ZESPOŁY BÓLOWE KRĘGOSŁUPA LĘDŹWIOWO, Fizjoterapia, Fizjoterapia w neurologii

ZESPOŁY BÓLOWE KRĘGOSŁUPA LĘDŹWIOWO-

KRZYŻOWEGO

Przyczyn jest bardzo wiele od zmniejszenia aktywności ruchowej po nieprawidłowe pozycje przy pracy oraz długotrwałe obciążenia – przeciążenia statyczne stawów i tkanek kręgosłupa. Mięśnie grzbietu, więzadła (podłużne) i torebki stawowe ulegają rozciągnięciu, co powoduje większe wyginanie kręgosłupa. Dochodzi do odwodnienia jądra miażdżystego, utraty jego sprężystości, obniżenia wysokości, zmiany zawartości stawów międzykręgowych, zmniejsza się stabilność przestrzeni międzykręgowej, krążek traci właściwości amortyzacyjne. Najbardziej obciążająca pozycja dla kręgosłupa jest pozycja siedząca z pochyleniem ku przodowi, gdzie nacisk na trzeci krążek kręgowy jest rzędu do 250-275kg.

Ważną przyczyną bólów w odcinku L-S jest wadliwa postawa. Odchylenia w budowie, ustawieniu (pochylenie miednicy u kobiet – ok.28◦, a u mężczyzn ok.31◦) i ruchach miednicy mają zasadniczy wpływ na kształt

i czynność kręgosłupa oraz całego tułowia.

Najczęściej wypadnięcia dysków występują między 4 a 5 kręgiem lędźwiowym oraz między 5 kręgiem a kością krzyżową, gdzie obciążenia naciskowe, a także ruchliwość kręgosłupa są bardzo duże.

Wspólną cechą powyższych następstw jest patologia prowadząca do konfliktu pomiędzy zmienionym chorobowo krążkiem międzykręgowym,

a układem nerwowym zawartym w kanale. Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające dotyczą krążków międzykręgowych (spondylosis)

i stawów międzykręgowych (spondyloarthrosis).

Spotykamy się także z rozpoznaniem radiculopathia, która jest stanem neurologicznym, gdzie bólowi towarzyszą zaburzenia czucia w wyniku zablokowania przewodzenia w aksonach nerwu rdzeniowego albo jego korzeniach. Może także dojść do osłabienia siły mięśniowej. Zmiany te występują samoistnie lub napadowo. Najczęściej dochodzi do ucisku fragmentu jądra galaretowatego na korzeń nerwowy.

Mamy różne fazy zmian patologicznych w obrębie krążka międzykręgowego. Najłagodniejszą zmianą jest pęknięcie (protruzja) krążka, następnie przepuklina jądra galaretowatego (hernia) – pierścień włóknisty pęka, na całym swym przekroju lub częściowo i jądro miażdżyste wpukla się do kanału kręgowego powodując ucisk na rdzeń kręgowy (mielopatia) lub korzenie rdzeniowe (radikulopatia) i wreszcie jego wypadnięcie (prolapsus).Przemieszczenie jądra galaretowatego może być boczne (to znaczy w części ⅓ bocznej światła kanału kręgowego)i centralne ( w ⅓ środkowej kanału kręgowego). Ważna jest także ze względu na objawy kliniczne oraz rokowniczo lokalizacja przemieszczonego fragmentu jądra. Przemieszczony fragment jądra galaretowatego może być usytuowany pomiędzy korzeniem, a workiem oponowym (podkorzeniowo)-środkowy rys., zewnętrznie od korzenia (nadkorzeniowo)-rys. po prawej lub centralnie rys. po lewej.

W zależności od stopnia uszkodzenia i przemieszczenia krążka międzykręgowego wyróżniamy kilka rodzajów bólu:

• ból więzadłowy, zwany inaczej bólem głębokim. Jego powodem są zmiany zwyrodnieniowe jądra miażdżystego doprowadzające do przeciążenia więzadeł kręgosłupa.

• ból promieniujący do skóry okolicy kości krzyżowej typowy dla podrażnienia korzeni nerwowych jest spowodowany przez wypchnięte jądro miażdżyste. Najczęściej jest to tępy, rozlany ból, stopniowo narastający, zaostrzający się przy siedzeniu, staniu; ustępuje po leżeniu.

• ból nagły, przeszywający chorego, potocznie określany jako lumbago (ischias,postrzał) jest wynikiem nagłego przemieszczenia się jądra miażdżystego, czy też jego wypadnięciem powodując ucisk na zakończenia nerwów (korzeni nerwowych).

Powikłaniem tej sytuacji jest rwa kulszowa (ischialgia), która bywa pierwszym objawem ucisku, a właściwie stanu zapalnego nerwu kulszowego lub lędźwiowa rwa kulszowa (lumboischialgia). 4 i 5 korzeń lędźwiowy oraz 1,2,3 korzeń krzyżowy tworzą n. kulszowy, ucisk jednego z nich powoduje ból promieniujący od okolicy L-S do pośladka i wzdłuż tylnej powierzchni uda i poniżej stawu kolanowego. Początkowo są to bóle tępe, po wysiłku lub pozycji pochylonej, czasami bóle nocne. Później są to bóle ostre, trwające po kilka dni, połączone z usztywnieniem kręgosłupa i przykurczem mięśni oraz promieniowaniem wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego. Chory może mieć trudności w poruszaniu; występuje odruchowe, dynamiczne skrzywienie kręgosłupa; wzmożone napięcie mięśniowe; dodatni objaw Lasegue`a; objaw Neriego (ból przy zgięciu karku); obniżenie a później zaburzenie czucia w zakresie uszkodzonego korzenia w wyniku zaburzeń w jego ukrwieniu przez długotrwały ucisk. Przypadki, w których dochodzi do nagłego ustąpienia bólu i jednocześnie do porażenia, świadczą o „śmierci nerwu rdzeniowego”.

• ból krzyża stały lub przerywany, objawy typowe dla rwy kulszowej

• nasilenie się bólu pod wpływem stania ustępowanie po położeniu się do łóżka lub przyjęciu pozycji siedzącej

• kurcze i bóle łydek przy chodzeniu, nawet po niewielkim dystansie, przeczulica oraz drętwienie nóg (przy prawidłowym krążeniu w kkd)

• łatwiejsze wchodzenie niż schodzenie

• ograniczenie przeprostu kręgosłupa z powodu bólu

Ból jest naczelnym objawem w dolnej części kręgosłupa lędźwiowego lub w jednej lub obu kkd; chory może skarżyć się na osłabienie kkd, uczucie chłodu, nogi jak z „gumy”. Bóle, sztywności poranne niejednokrotnie ustępują w miarę rozruszania się.

W przypadku stenozy zajęciu ulega więcej korzeni nerwowych i częściej objawy są obustronne, dochodzi częściej do zajęcia korzeni na wys. L2, L3 ,L4.

DIAGNOSTYKA

Ustalenie rozpoznania oraz prawidłowej rehabilitacji rozpoczynamy od szczegółowego wywiadu i badania fizykalnego.

Wywiad powinien obejmować informacje dotyczące dolegliwości np. bólu, gdzie on występuje,jego natężenie, obszar promieniowania. Należy także zapytać czy nie ma niewyjaśnionej utraty wagi ciała, gorączki, dreszczy, gdyż może to świadczyć o podłożu nowotworowym lub zakażeniach. Należy spytać się o ruchy lub pozycje ciała wywołujące lub łagodzące ból. Powinniśmy spytać czy pacjent był poddany rehabilitacji, jeżeli tak to jakie brał zabiegi, z jakim skutkiem, czy ćwiczył i co mu sprawiało największe trudności lub ból.

Badanie przedmiotowe

Obserwujemy jak chory podczas badania zmienia pozycje ciała, jak się porusza, czy chód sprawia mu ból, czy bardziej obciąża którąś ze stron (asymetria chodu), sprawdzamy czy występuje boczne skrzywienie kręgosłupa, ustawienie łopatek, barków. Chory powinien przejść się na palcach, piętach, abyśmy mogli sprawdzić, czy występuje osłabienie siły mięśniowej (osłabienie zginaczy stopy może świadczyć o zaburzeniach korzenia S1, osłabienie zgięcia grzbietowego spowodowane zaburzeniem czynności korzenia L5) badanie to jest bardziej dokładne niż test mięśniowy, gdyż chory musi pokonać ciężar własnego ciała.

Powinniśmy także sprawdzić orientacyjnie i jeżeli zachodzi konieczność dokonać pomiarów długości kończyn, ruchomości kręgosłupa zgięcie

i wyprost oraz wykonać test palce-podłoga – Schobera; zgięcia boczne

(pł. czołowa), objaw Laseque`a (im mniejszy kąt tym „gorszy stan” ból już na wysokości 5°-50°-60° ) w leżeniu tyłem. Objaw ten sprawdzamy także

w siadzie każąc choremu wyprostować nogę w kolanie, jeżeli ból pojawi się do 30° uważamy go za ból korzeniowy. Jest to ważne, gdyż ból morze być spowodowany przykurczem mięśni kulszowo-goleniowych, a wówczas bardziej ciągnie niż boli. Możemy to sprawdzić unosząc biernie nogę do wystąpienia bólu, a następnie każąc naciskać choremu nogę w dół około

10 sek. nie dopuszczając do obniżenia i rotacji lub unoszenia miednicy. Jeżeli ból nie zmniejsza się a jest taki sam lub rośnie wówczas mówimy

o objawach korzeniowych, gdy wyraźnie się zmniejszy lub zaniknie to jest przykurcz i taka próba jest wówczas doskonałym zabiegiem relaksacji poizometrycznej mięśni zginaczy kolana i prostowników biodra.

Badanie wykonujemy także w leżeniu przodem sprawdzając, czy jest to dla niego dyskomfort – wówczas możemy podłożyć poduszkę pod brzuch.

Sprawdzamy również czy są napięte mięśnie przykręgosłupowe oraz wykonujemy test Thomsen – wykonujemy zgięcie st. kolanowego od kąta 90° do 120° przy zgiętej grzbietowo stopie. Jeżeli powyżej stawu jest bolesny nerw może to świadczyć o podrażnieniu korzeni nerwowych w wyniku wypadnięcia jądra miażdżystego lub guza. Innym testem jest odwrócony Laseque`a (objaw udowy), w tej samej pozycji wykonujemy przeprost w st. biodrowym o około 5°-20°, rozciągnięcie nerwu udowego powodujące ból w krzyżu, na przedniej powierzchni uda, rzadko w podudziu świadczy o podrażnieniu korzeni w segmencie L2-L4 (należy wcześniej wykluczyć zmiany zwyrodnieniowe biodra oraz skrócenie mięśni prostego uda i lędźwiowego). Sprawdzamy także czy chory w leżeniu przodem może unieść się na łokciach (jest to bierne rozciąganie kręgosłupa zmniejszające ucisk na krążki międzykręgowe. Jeżeli nie odczuwa dolegliwości to możemy tą pozycję włączyć do ćwiczeń, aby zmniejszyć ból. Badań – testów można wykonać o wiele więcej w zależności od potrzeb diagnostycznych.

Wykonywane ćwiczenia – ruchy nie powinny przekraczać granicy bólu, wybieramy ćwiczenia, podczas których możemy zaobserwować zmianę lokalizacji bólu lub jego ustąpienie.

Uważa się obecnie, że badanie radiologiczne powinno się wykonać gdy leczenie zachowawcze trwające około miesiąc-półtora nie daje poprawy stanu lub objawy bólowe są niepokojące.

KRĘGOZMYK

Kręgozmyk (spondylolisthesis) jest to przesunięcie (podwichnięcie) względem siebie sąsiednich kręgów na skutek utworzenia się jedno- lub dwustronnej szczeliny w pobliżu łuku stawu kręgowego (wyższy krąg ulega przesunięciu do przodu względem niższego).Taki stan prowadzi do podrażnienia, a czasami nawet do zaciśnięcia korzeni rdzeniowych.

kręgozmyk na wysokości L5-S1 III stopnia

Rozróżniamy kręgozmyk wrodzony, spondylolityczny (dochodzi tutaj najczęściej do powstania stenozy na przejściu odcinka lędźwiowego kręgosłupa w krzyżowy. ) oraz kręgozmyk zwyrodnieniowy najczęściej na wys. L4-L5. Określenie „kręgozmyk rzekomy” (spondyloza) stosuje się do niewielkiego stopnia przesunięcia się kręgów względem siebie spowodowanego zmianami degeneracyjnymi w obrębie jądra miażdżystego.

W kręgozmyku ku przodowi mogą wystąpić objawy podobne do wypadnięcia krążka, ale ból tutaj promieniuje do obu kkd w razie dłuższego stania, a klasyczny ból w dyskopatii jest do jednej kd.

Stopnie kręgozmyku (wg Meyerdinga)

I° - 25%; II° - 25% - 50%; III° - 50% - 75%; IV – 75% - 100%; spondyloza > 100% (całkowita utrata styczności 2 kręgów).

WYSTĘPOWANIE OBJAWÓW W ZALEŻNOŚCI OD WYSOKOŚCI:

• L2-L3, korzeń L3; segment ten odpowiada za ruchy zginania, skręcania do wew. oraz przywodzenia w stawie biodrowym; ból i zaburzenia czucia ciągnące się w poprzek przedniej str. uda aż do kłykcia środkowego; osłabienie m. czworogłowego i przywodzicieli biodra; odruch kolanowy osłabiony

• L3-L4, korzeń L4; segment odpowiada za ruchy stawu kolanowego prostowanie; ból i zaburzenia czucia w poprzek przez pośladek na zew. pow. uda, poprzez rzepkę i str. wew. łydki do dużego palucha; osłabienie

m. czworogłowego uda, m. piszczelowego przedniego; odruch kolanowy osłabiony

• L4-L5, korzeń L5; segment odpowiada za staw skokowy górny, zginanie grzbietowe; w stawie biodrowym prostowanie, skręcenie zew. i przywiedzenie; ból i zaburzenia czucia w poprzek pośladka po bocznej str. uda na str. zew. kolana, brzuszno bocznej str. łydki, grzbiet stopy, paluch i drugi palec; osłabienie m. prostownika palucha długiego, m.prostownika palców krótkiego, osłabienie zg. grzbietowego stopy (m. piszczelowy przedni osłabienie lub zanik) chory ma trudności z chodzeniem na piętach, może dojść do opadania stopy; brak odchyleń w zakresie odruchów

• L5-S1, korzeń S1; segment odpowiada za zg. w stawie kolanowym; ból i zaburzenia czucia przez pośladek, tylną trochę boczną powierzchnię uda i łydki do małego palca po powierzchni podeszwowej stopy; osłabienie

m. trójgłowego łydki (osłabione zg.podeszwowego stopy), m.strzałkowego, m.pośladkowego dużego;

Choremu trudno chodzić na palcach; osłabienie odruchu skokowego.

Ruchy w stawie skokowym dolnym (nawracanie i odwracanie stopy) – m.piszczelowy tylny i piszczelowy przedni (odwracające) są unerwione przez L4, zaś mm.strzałkowe (nawracające) przez L5 – S1.

LECZENIE USPRAWNIAJĄCE

Chory w fazie ostrej (ciężkie objawy korzeniowe) wymaga leżenia w łóżku, na płaskim podłożu, stosowania leków przeciwbólowych, przeciwzapalnych i rozluźniających, a czasami znieczulających blokad. Jednak leżenie to należy ograniczyć do minimum, a raczej należy nauczyć chorego unikania pozycji i ruchów, które nasilają objawy korzeniowe.

Uczymy go prawidłowego przewracania się na boki i plecy oraz przyjmowanie pozycji przeciwbólowych – rozluźniających. W okresie tym można prowadzić lekkie masaże rozluźniające. Zabiegi cieplne stosujemy ostrożnie, gdyż niekiedy ciepło nasila objawy bólowe i wówczas najlepsza by była krioterapia, która blokuje drogi bólowe (włókna aferentne Ia i II).

W okresie podostrym wprowadzamy elektroterapię (jontoforezy, DD, prądy interferencyjne-przeciwbólowe), magnetoterapię oraz można wprowadzić przy bólach krzyża wyciąg lędźwiowy stały, harmoniczny lub pulsacyjny. Obciążenie w zależności od budowy ciała wynosi od ⅓ do ¾ wagi ciała. Również czas i liczba zabiegów mogą być różne. Brak poprawy lub nasilenie się bólów po 4 – 6 zabiegach jest wskazaniem do przerwania wyciągów.

W okresie tym wprowadzamy również ćw.izometryczne mm.tułowia

i grzbietu – początkowo w pozycji leżącej, klęcznej. W dalszym etapie przechodzimy stopniowo do ćw.zwiększających ruchomość i gibkość kręgosłupa przez ćw.dynamiczne. Ćwiczenia nie powinny wzmagać i wywoływać bólu. Początkowo wykonujemy kilka razy dziennie w niewielkich ilościach powtórzeniowych. W miarę odzyskiwania sprawności i ustępowania bólu wydłużamy czas ćwiczeń, ilość powtórzeń i włączamy ćwiczenia (próbujemy je wykonać),które poprzednio wywoływały ból. Można choremu zalecić lekki gorset lędźwiowy, pod warunkiem, że po ustąpieniu bólów pacjent będzie stosował właściwe ćw. w celu wzmocnienia mięśni grzbietu i brzucha.

Wskazaniem do zabiegu operacyjnego jest jednoznaczne wypadnięcie dysku, nagłe wystąpienie objawów zespołu ogona końskiego lub nasilenie się objawów wegetatywnych. Nie dobre jest zbyt długie odwlekanie przy nawracających dolegliwościach lub brakiem efektów leczenia zachowawczego, gdyż prowadzi to do długiego okresu podrażnienia korzeni nerwowych.

Po leczeniu operacyjnym wskazane są ćw. mające na celu zwiększenie stabilności i siły mięśniowej kręgosłupa. Chorzy wstają już na2 – 3 dobę po zabiegu. Jeżeli po zabiegu występują bole to mogą być albo bólami ran pooperacyjnych, albo skutkiem podrażnienia poprzednio uciśniętych nerwów rdzeniowych.