HISTORIA CHOROBY
Imię i nazwisko:
Data i miejsce urodzenia:
Płeć:
Stan cywilny:
Adres zamieszkania:
Zawód wykonywany:
Data przyjęcia do Kliniki:
Rozpoznanie wstępne:
Badanie podmiotowe:
1. Główne dolegliwości:
XX-letni/a pacjent/-ka przyjęty/a do Kliniki w trybie , z powodu ,celem .
2. Dotychczasowy przebieg choroby:
Pierwsze objawy pojawiły się . Objawom tym towarzyszył . Z tego powodu hospitalizowany .
3. Dolegliwości ze strony innych narządów i układów:
Pacjent nie zgłasza dolegliwości ze strony innych układów.
Czynności fizjologiczne:
mocz: bez domieszek patologicznych.
stolec: bez domieszek patologicznych.
pragnienie:
sen:
apetyt:
Wywiad ginekologiczny: pierwsza miesiączka - , ostatnia miesiączka - , ciąże,
porody, drogami i siłami natury.
4. Przebyte choroby i urazy:
Nie zgłasza.
5. Wywiad socjalno-bytowy:
Mieszka na wsi/w mieście, dom murowany/drewniany, wilgotny/suchy, XX osoby.
Dieta urozmaicona, regularne posiłki.
Kontakt ze zwierzętami i substancjami toksycznymi: brak
Używki: papierosy –
alkohol –
kawa –
6. Wywiad rodzinny:
M: żyje, lat XX, zdrowa
O: żyje, lat XX, zdrowy
Dzieci: żyją, lat XX, zdrowe
Rodzeństwo: żyją, lat XX, zdrowe
Badanie podmiotowe:
wzrost:
masa ciała:
temperatura:
tętno:
ciśnienie krwi:
grupa krwi:
1. Stan ogólny: dobry, ułożenie ciała swobodne, budowa ciała prawidłowa.
2. Skóra: o prawidłowym zabarwieniu, uciepleniu, wilgotności i napięciu.
3. Tkanka podskórna: prawidłowo rozwinięta.
4. Węzły chłonne: niewyczuwalne.
5. Układ mięśniowy i kostno – stawowy: prawidłowo rozwinięte, niebolesne.
6. Czaszka: kształtna, symetryczna, uciskowo i opukowo niebolesna.
7. Twarz: mimika prawidłowa, ruchy mięśni prawidłowe, bez bolesności uciskowej gałązek
nerwu V.
8. Narząd wzroku: brwi, rzęsy prawidłowe, szpary oczne symetryczne, spojówki różowe, wilgotne, błyszczące, gałki osadzone prawidłowe, ruchome, patologiczne objawy oczne ujemne, białkówki prawidłowe, tęczówki prawidłowe, źrenice równe, okrągłe, symetryczne, prawidłowa reakcja na światło, zbieżność, nastawność, odruch skrzyżowany na światło prawidłowy.
9. Jama ustno – gardłowa: wargi o prawidłowym zabarwieniu, śluzówki różowe, wilgotne, bez zmian patologicznych, język wilgotny, ruchomy, symetryczny, łuki podniebienne, migdałki, gardło prawidłowe, zęby zdrowe.
10. Nos: symetryczny, drożny, bez wydzieliny patologicznej.
11. Uszy: małżowiny uszne prawidłowe, skrawek i wyrostek sutkowaty niebolesne uciskowo, przewód słuchowy drożny, bez wydzieliny patologicznej.
12. Szyja: symetryczna, ruchoma.
13. Tarczyca: oglądaniem niewidoczna, niebolesna dotykowo/niewyczuwalna.
14. Klatka piersiowa: symetryczna, o prawidłowej budowie i ruchomości oddechowej, tor oddychania piersiowy/brzuszny, drżenie piersiowe prawidłowe, częstość oddychania XX/min., bez cech duszności.
15. Płuca: odgłos opukowy jawny, granice płuc prawidłowe, szmer pęcherzykowy prawidłowy, bez szmerów dodatkowych.
16. Serce: okolica przedsercowa niezmieniona, uderzenie koniuszkowe 1,5 cm przyśrodkowo od linii środkowo – obojczykowej, granice stłumienia względnego prawidłowe, czynność serca miarowa, o częstości XX/min., tony serca średnio głośne, o prawidłowej akcentacji, brak tonów dodatkowych, tętno obwodowe wyczuwalne na czterech kończynach, miarowe, zgodne z uderzeniem koniuszkowym, dobrze wypełnione.
17. Brzuch: wysklepiony na poziomie klatki piersiowej, symetryczny, brak przepuklin, niebolesny, napięcie powłok prawidłowe, brak oporów patologicznych, objawy otrzewnowe ujemne, brak cech płynu w jamie otrzewnej, odgłos opukowy bębenkowy, wątroba niepowiększona, objaw Chełmońskigo ujemny, śledziona niepowiększona, trzustka niebolesna, perystaltyka prawidłowa
18. Nerki: okolica lędźwiowa niezmieniona, objaw Goldflama ujemny.
19. Badanie neurologiczne: ostrość wzroku prawidłowa, słuch prawidłowy, czucie powierzchowne
i głębokie prawidłowe, brak objawów patologicznych.
Badania dodatkowe:
Obserwacje:
Różnicowanie:
Rozpoznanie ostateczne:
Leczenie:
Rokowanie:
Epikryza:
...