……………………….
(pieczęć podłużna)
Z A Ś W I A D C Z E N I E
Pan
……………………………………………………………………………………….
imię (imiona) i nazwisko
urodzony dnia ……………….......
w ……………………………………. woj. ………………………………………...
ukończył w okresie od …………............................ do ……………..........................
strażaków ratowników OSP część II
szkolenie……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
według programu z dnia ………..............................
przeprowadzone w Komendzie Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej w Łukowie
bardzo
z wynikiem: …………………………………………………………………………
……………………………...…, dnia ………………….……………........................
(miejscowość)
KOMENDANT
............……………….……
(pieczęć, podpis)
Nr ……………….......