Wzór wypełnionego wniosku o przyznanie świadczenia wychowawczego w przypadku ubiegania się o to świadczenie również na pierwsze dziecko
Załącznik nr 1
Urząd Miasta Krakowa1)
ul. Stachowicza 18
30-103 Kraków
www.sprawyspoleczne.krakow.pl
WZÓR
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO
Część I
1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego, zwanej dalej „osobą ubiegającą się"
Imię
Nazwisko
Joanna
Nowak
Numer PESEL*)
Stan cywilny
Obywatelstwo
730303053798
mężatka
polskie
Miejsce zamieszkania
Miejscowość
Kraków
Kod pocztowy
31-029
Ulica
Numer domu
Numer mieszkania
Juliusza Lea
1
25
Numer telefonu (nieobowiązkowo)
Adres poczty elektronicznej - e-mail
(obowiązkowo w przypadku składania wniosku drogą elektroniczną, z wyjątkiem wniosku składanego przy użyciu ePUAP)
12 645-00-01
*) W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.
2. Ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na pierwsze dziecko.
Świadczenie wychowawcze przysługuje na pierwsze dziecko jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę nie przekracza kwoty 800,00 zł. Jeżeli członkiem rodziny jest dziecko niepełnosprawne, świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko przysługuje jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę nie przekracza kwoty 1 200,00 zł.
Pierwsze dziecko oznacza jedyne lub najstarsze dziecko w rodzinie w wieku do ukończenia 18. roku życia; w przypadku dzieci urodzonych tego samego dnia, miesiąca i roku, będących najstarszymi dziećmi w rodzinie w wieku do ukończenia 18. roku życia (czyli w przypadku wieloraczków) pierwsze dziecko oznacza jedno z tych dzieci wskazane przez osobę ubiegającą się.
Niepełnosprawne dziecko oznacza dziecko legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprawności określonym w przepisach o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych albo orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności.
X Wnoszę o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na pierwsze dziecko zamieszkujące ze mną oraz pozosta- jące na moim utrzymaniu (w przypadku zaznaczenia - wypełnić tabelę A oraz tabelę B w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze również na kolejne dzieci).
□ Nie wnoszę o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na pierwsze dziecko zamieszkujące ze mną oraz pozostające na moim utrzymaniu (w przypadku zaznaczenia – wypełnić tabelę B).
A. Pierwsze dziecko.
Imię
Nazwisko
Płeć
Kinga
Nowak
X kobieta
□ mężczyzna
Numer PESEL*)
Stan cywilny
Obywatelstwo
Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
00300413650
panna
polskie
04-10-2000 r.
* W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.
Osoba ubiegająca się o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko dołącza do wniosku odpowiednie załączniki (oświadczenia) dotyczące osiągniętych dochodów wypełnione przez członków rodziny.
3. Ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na kolejne dziecko/dzieci w wieku poniżej 18. roku życia, inne niż pierwsze dziecko.
Wnoszę o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na następujące dzieci/dziecko zamieszkujące ze mną oraz pozostające na moim utrzymaniu (świadczenie wychowawcze na drugie i kolejne dziecko przysługuje do dnia ukończenia przez dziecko 18. roku życia i przysługuje niezależnie od osiągniętego dochodu):
B. Kolejne dziecko/dzieci (poniższa lista nie obejmuje pierwszego dziecka).
1.
Imię
Nazwisko
Płeć
Marek
Nowak
□ kobieta x mężczyzna
Numer PESEL*)
Stan cywilny
Obywatelstwo
Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
05302805760
kawaler
polskie
28-10-2005 r.
2.
Imię
Nazwisko
Płeć
...