Załącznik nr 3 do regulaminu postępowania kwalifikacyjnego w sprawie nadawania tytułu rzeczoznawcy budowlanego
Pieczęć zakładu pracy
L. Dz. .................................................... ...........................................,dn. .................................
ZAŚWIADCZENIE
Zaświadcza się, że Pani/Pan .............................................................................ur. dnia........................... .....................w .....................................................
był/a zatrudniona/y w ..............................................................................................................................................................................................................
nazwa firmy
od dnia ..........................do dnia ...................................na stanowisku ...................................................................................................................................
przy sporządzaniu niżej wymienionych projektów/przy realizacji niżej wymienionych obiektów.*
Lp.
Wyszczególnienie projektów obiektów
Wyszczególnienie obiektów budowlanych
Nazwy i adresy obiektów
Kubatura
Powierzchnia
Charakterystyka, konstrukcja obiektu
Wyszczególnienie wykonywanych prac-robót
Okres praktyki zawodowej w odniesieniu do obiektu od-do
Charakter czynności, pełniona funkcja techniczna
1
2
3
4
5
Potwierdzenie zatrudnienia przez kierownika jednostki, w której odbywała się praktyka, z określeniem rodzaju zawartej umowy, ogólnego okresu zatrudnienia i wymiaru czasu pracy osoby odbywającej praktykę
* niepotrzebne skreślić
KK004