Załącznik Nr 1b do regulaminu postępowania kwalifikacyjnego w sprawie nadawania uprawnień budowlanych
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dnia . . . . . . . . . . . 200 . . . r.
imię i nazwisko
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
adres zamieszkania z kodem pocztowym
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
telefon kontaktowy
. . . . . . . . . . . . . . Okręgowa
Izba Inżynierów Budownictwa
ul. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
WNIOSEK
o nadanie uprawnień budowlanych
Na podstawie § 8 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 18 maja 2005 r. w sprawie samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie (Dz. U. Nr 96, poz. 817) składam wniosek o nadanie mi uprawnień budowlanych.
do projektowania/do kierowania robotami budowlanymi*
w specjalności* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
bez ograniczeń/w ograniczonym zakresie*
o nadanie specjalizacji techniczno-budowlanej*
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jednocześnie na podstawie § 29 ww. rozporządzenia zwracam się z prośbą o indywidualne rozpatrzenie mojego wniosku i zakwalifikowanie mnie do egzaminu w ww. specjalności.
Do wniosku załączam:
1. Odpis dyplomu inżyniera/dyplomu technika albo świadectwa potwierdzającego uzyskanie średniego wykształcenia technicznego* .
2. Książkę praktyki zawodowej/Zaświadczenia odbycia praktyki zawodowej*.
3. Życiorys zawodowy.
4. Dowód (kserokopia) uiszczenia pierwszej raty opłaty za postępowanie kwalifikacyjne.
5. Kartę osobową.
6. Opinię właściwej uczelni/Opinię Kuratora Oświaty* dotyczącą posiadanego wykształcenia.
7. Odpis posiadanych uprawnień budowlanych (w przypadku ubiegania się o nadanie specjalizacji techniczno-budowlanej).
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
podpis wnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić
wpisać właściwe
KK004