OPERACJE ODTWÓRCZE – opieka nad pacjentem
Jedną z metod leczenia systemowego nowotworów jest chirurgia.
W trakcie takiego rodzaju leczenia radykalnego często dochodzi do okaleczenia chorego, co w dużym stopniu wpływa na jego jakość życia.
Próbą naprawienia tych szkód zajmuje się chirurgia odtwórcza i rekonstrukcyjna.
Operacje odtwórcze – opieka nad pacjentem
Chirurgia rekonstrukcyjna stanowi nieodłączny element terapii znacznej części pacjentów leczonych z powodu chorób nowotworowych.
Problem ten jest szczególnie widoczny w grupie chorych po leczeniu chirurgicznym z powodu:
· przewodu pokarmowego
· nowotworów piersi
· nowotworów głowy i szyi.
Zabiegi rekonstrukcyjne dzielimy na 2 grupy:
1. Zabiegi ze wskazań czynnościowych : np. usunięcie żołądka z powodu nowotworu łączy się z jednoczasową rekonstrukcją ciągłości przewodu pokarmowego, rozległe operacje w obrębie jamy ustnej – po usunięciu wargi dolnej lub dna jamy ustnej.
Zabieg rekonstrukcji w takich wypadkach jest wykonywany po uzyskaniu wyniku histopatologicznego informującego o tym, że nowotwór został usunięty w całości.
2. Zabiegi ze wskazań estetycznych: np. operacje rekonstrukcji piersi po amputacji. (zabiegi te umożliwiają powrót do normalnego życia sprzed choroby i wpływają na jego jakość)
Operacje odtwórcze wykonuje się jednoczasowo jedynie wtedy, gdy nie zachodzi konieczność leczenia uzupełniającego, głownie napromieniania.
Rekonstrukcje piersi i inne estetyczne wykonuje się zazwyczaj po zakończeniu całego procesu leczenia onkologicznego.
Rekonstrukcja może mieć aspekt:
· funkcjonalny – odtwarza czynność
· morfologiczny – odtwarza strukturę
· mieszany – czynność i strukturę
Zabiegi odtwórcze wykonywane są przez:
- Przeniesienie innych zdrowych tkanek (transpozycję, przeszczepienie)
- Zastosowanie elementów pozaustrojowych (wszczepy, protezy)
Przeszczep – przy pobieraniu z miejsca dawczego odcinany jest całkowicie od swego dotychczasowego unaczynienia, a po przeniesieniu w miejsce biorcze unaczynienie to nie jest chirurgicznie odtwarzane.
Powraca ono w sposób wtórny przez stopniowe wrastanie okolicznych naczyń włosowatych i łączenie z naczyniami przeszczepu, w ciągu wielu dni a nawet tygodni.
Np. przeszczep skóry, ścięgna, powięzi, kości, chrząstki, nerwu, tłuszczu.
Płat – tkanka, która transportowana jest z zachowaniem własnego unaczynienia, lub jeżeli unaczynienie zostało przecięte – odtwarza się je w miejscu biorczym przez odpowiednie zespolenia, natychmiast po przeniesieniu.
W tym pierwszym przypadku jest to płat uszypułowany, w drugim - wolny
Przeszczep skóry
Jest najczęstszym sposobem zamknięcia powierzchownego ubytku powłok.
Przeszczep pośredniej grubości – nadaje się do pokrywania rozległych obszarów powłok po oparzeniach i po wycięciach w obrębie tułowia.
Jego wadą jest znaczne obkurczanie, słaby powrót czucia i czynności gruczołów w obrębie skóry właściwej
Przeszczep pełnej grubości – miejsce po pobraniu nie ulega samoistnemu wygojeniu i musi być zszyte lub pokryte tkankami z sąsiedztwa.
Wielkość takiego przeszczepu jest ograniczona.
Mniejszy jest stopień obkurczania, możliwy jest też powrót czucia i czynności gruczołów w obrębie skóry właściwej
Przeszczepy śluzówki
Służą np. do rekonstrukcji worka spojówkowego.
Pobiera się je z przedsionka jamy ustnej, z wewnętrznej powierzchni policzka lub z przegrody nosa.
Przeszczepy powięzi
Pełnią najczęściej funkcję mocnych struktur podwieszających.
Miejscem dawczym jest najczęściej powięź szeroka uda.
W onkologii przykładowym zastosowaniem jest próba rekonstrukcji statyki i czynności niektórych obszarów twarzy, upośledzonych po wycięciu nerwu twarzowego
Przeszczepy kości
Rewaskularyzacji ulega przede wszystkim kość gąbczasta.
Przeszczepy kostne powinny być trwale złączone z dobrze ukrwionym podłożem.
Fragmenty do przeszczepienia pobiera się najczęściej z talerza biodrowego, rzadziej z żebra.
Obecnie, jeżeli tylko jest możliwe stosuje się unaczynione przeszczepy kostne (z natychmiastowym odtworzeniem krążenia przez mikrozespolenia naczyniowe) – jeżeli planuje się przeszczep znacznych rozmiarów.
Przeszczepy chrząstki
Służą najczęściej do modelowania delikatnych struktur anatomicznych.
W onkologii znajduje zastosowanie w rekonstrukcji małżowiny usznej – pobiera się wówczas chrzęstny fragment łuku żebrowego i rzeźbi z niego zarys chrzęstnego szkieletu.
Przeszczepy nerwów
Przeszczepienie nerwu ma na celu stworzenie pomostu pomiędzy bliższym, a dalszym kikutem wyciętego (zniszczonego nerwu), w którym dokonuje się odrost włókna osiowego.
Materiałem jest najczęściej nerw łydkowy.
Przeszczepy tłuszczu
Zastosowaniem takiego przeszczepu jest wypełnienie nierówności powłok lub powiększenie objętości tkanek
Tkanka tłuszczowa może mieć nie tylko charakter mechanicznego „wypełniacza”, ale można też z niej wyodrębnić komórki macierzyste
Płaty skórne (skórno – tłuszczowe)
Są to obszary skórne, które po wypreparowaniu zachowują własne unaczynienie.
Istnieje wiele typów płatów:
- Przenoszone (transposition),
- Obracane ( rotation),
- Posuwane (adwancement).
Szczególnie użyteczne w obrębie twarzy są płaty romboidalne i dwupłatkowe, ponieważ pozwalają na zamknięcie miejsca pobrania własną skórą twarzy.
Płaty mięśniowe, skórno – mięśniowe i złożone
Płaty mięśniowe to odpowiednie mięśnie szkieletowe podnoszone i przenoszone z wykorzystaniem własnych naczyń zaopatrujących.
Częściej wykorzystywane są w postaci płatów wolnych – przenoszonych w odległe okolice z zastosowaniem zespoleń mikronaczyniowych. Unaczynione są przez układ naczyniowy mięśni.
Płat wyspowy – obszar skóry całkowicie odcięty od otoczenia i przeniesiony wyłącznie na szypułach leżących pod nim mięśni szkieletowych.
Do najczęściej stosowanych w obrębie głowy i szyi należą: płat wyspowy z mięśnia piersiowego większego i z mięśnia czworobocznego, w rekonstrukcji piersi – płat z mięśnia najszerszego grzbietu i różne modyfikacje płata z mięśnia prostego brzucha
Zabiegi rekonstrukcyjne za pomocą płatów z mikrochirurgicznym zespoleniem naczyń pozwalają ograniczyć uszkodzenia tkanek i zniekształcenia operowanej okolicy do minimum
niezbędnego do uzyskania radykalności.
Możliwe jest dostosowanie objętości płata do wielkości ubytku i zachowanie do zbliżonego do normalnego konturu twarzy.
Dobrze znoszą radioterapię i umożliwiają podanie pełnej dawki z mniejszym prawdopodobieństwem wystąpienia przetok i martwicy tkanek.
Pobranie płata z fragmentem kości umożliwia odtworzenie usuniętych fragmentów kości twarzoczaszki, zapewnia zachowanie konturów, pozwala na protezowanie.
Wadami powyższych metod są problemy w miejscu pobrania płata:
- Trudności w gojeniu,
- Osłabienie kończyny przy pobraniu kości,
- Osłabienie ściany brzucha (pobranie fragm. mięśnia prostego),
- Wystąpienie zespołu bólowego po pobraniu z talerza biodrowego
- Wydłużony czas zabiegu z jednoczasową rekonstrukcją
Rozprężanie tkanek
Służy do uzyskiwania znaczącego nadmiaru powłok, używanych następnie do rekonstrukcji.
Nadmiar ten uzyskuje się poprzez stopniowe, wielotygodniowe rozprężanie wszczepionych pod powłoki silikonowych pojemników (ekspanderów) i regularnie powtarzane dopełnianie ich fizjologicznym roztworem soli.
Po uzyskaniu odpowiedniej objętości ekspander usuwa się, a nadmiar powłok wykorzystuję do pokrycia ubytku.
Technika ta jest użyteczna w obrębie: kończyn owłosionej skóry głowy, piersi
Operacje odtwarzania piersi
Chirurgiczna rekonstrukcja piersi po amputacji składa się z:
· odtworzenia niedostatku powłok,
· odtworzeniu wyniosłości
Odtworzona pierś powinna mieć wygląd jak najbardziej zbliżony do naturalnego.
Rozprężanie tkanek – klasyczna rekonstrukcja z użyciem techniki rozprężania tkanek składa się z trzech etapów:
Wszczepienie ekspandera,
Wielotygodniowe rozprężanie przez podawanie płynu,
Wymiana czasowego ekspandera na ostateczną, stałą endoprotezę wypełnioną żelem silikonowym
Rekonstrukcję z zastosowaniem rozprężania tkanek można skrócić do dwóch etapów i zastosować ekspanderoprotezę, która po wypełnieniu pozostaje w loży na stałe.
Nie ma wówczas możliwości dokonania poprawek w ułożeniu wszczepu.
Płat skórno - mięśniowy z mięśnia najszerszego grzbietu LD – składa się z wyspy skórno – tłuszczowej, położonej na mięśniu najszerszym grzbietu i unaczynionej przez naczynia przeszywające mięśniowo – skórne.
Szypułę całego płata stanowią naczynia piersiowo – grzbietowe.
Po nacięciu wyspy preparuje się mięsień, odcinając go od przyczepów obwodowych
Całkowicie uwolniony i podniesiony płat przesuwany jest w tunelu podskórnym w okolicy pachowej na przednią ścianę klatki piersiowej (często odcina się też przyczep ramienny).
Wyspę skórna wszywa się w odpowiednio przeciętą i rozchyloną skórę w obszarze po mastektomii (odtwarzając w ten sposób niedobór powłok). Żeby uzupełnić niedobór objętości można umieścić pod płatem endoprotezę silikonową.
Płat z mięśnia prostego brzucha TRAM – pozwala na odtwarzanie piersi nawet znacznych rozmiarów wyłącznie tkankami autogennymi.
Wyspa skórno – tłuszczowa preparowana jest w podbrzuszu, z objęciem okolicy wokół pępka.
Jej ukrwienie zapewniają naczynia przeszywające mięśniowo – skórne, odchodzące od naczyń nadbrzusznych górnych
W przypadku klasycznego płata uszypułowanego mięsień prosty brzucha wypreparowywany jest ze swej torebki aż do poziomu łuku żebrowego.
Po podwiązaniu naczyń płat przesuwany jest w tunelu podskórnym w miejsce po mastektomii i z jego wyspy modelowana jest pierś.
Przy zamykaniu miejsca dawczego niekiedy konieczne jest wszycie siatki dla zapobieżenia powstaniu przepukliny brzusznej.
Podstawowym zagrożeniem dla uszypułowanego płata TRAM jest możliwość wystąpienia zaburzeń w jego ukrwieniu.
Dzieje się tak dlatego, że w warunkach fizjologicznych wyspa skórna znajduje się w dorzeczu naczyń nadbrzusznych dolnych, a podczas operacji przenoszona jest na znaczną odległość na szypule naczyń nadbrzusznych górnych wychodzących spod łuku żebrowego.
Ponadto duża wyspa otrzymuje ukrwienie jedynie z nielicznych naczyń przeszywających , wnikających na niewielkiej powierzchni, na której leży bezpośrednio na mięśniu prostym.
Można zastosować płat wolny z naczyniami nadbrzusznymi dolnymi.
Ukrwienie płata opartego na tych naczyniach jest bardzo dobre – oczywiście pod warunkiem, ze zespolenia mikronaczyniowe są sprawne.
W innym przypadku dochodzi do martwicy.
Rekonstrukcja brodawki i otoczki.
Brodawkę odtwarza się z odpowiednio zaplanowanych uszypułowanych płatków skórnych, podnoszonych w odpowiednim miejscu użytego do rekonstrukcji płata LD lub TRAM.
Otoczkę odtwarza się przeszczepem części otoczki drugostronnej lub przeszczepem skóry z okolicy kroczowej (pachwinowej).
Ostatnio coraz częściej odtwarza się otoczkę za pomocą tatuażu o odpowiednio dobranej barwie.
Mastektomia z zaoszczędzeniem skóry, brodawki i otoczki.
Usuwa się podskórnie cały gruczoł wraz z brodawką i otoczką – natychmiastowa rekonstrukcja – pozostawiona skóra musi być natychmiast wypełniona tkankami autogennymi lub wszczepem (najczęściej TRAM).
Można zostawić brodawkę z otoczką pod warunkiem śródoperacyjnego napromieniania – istnieje ryzyko pozostawienia pod brodawką tkanki gruczołowej.
Rak przełyku
Częstą przyczyną niedrożności przełyku jest rak tego narządu.
Nowotwór stopniowo zamyka jego światło, uniemożliwiając normalne odżywianie.
Czasami rak przełyku wykrywany jest w takim stadium, że nie jest możliwe jego radykalne leczenie.
Podejmuje się wtedy leczenie paliatywne przywracając światło tego narządu.
Skutecznym zabiegiem przywracającym drożność jest protezowanie.
Proteza umieszczana w przełyku ma kształt rurki.
Dostępne protezy: plastikowe, samorozprężalne, metalowe.
Aby jednak możliwe było założenie protezy światło przełyku nie może być całkowicie zamknięte przez guz.
Wykonuje się wcześniej częściowe zniszczenie masy guza poprzez: koagulację, wstrzykiwanie do guza stężonego alkoholu etylowego.
Rekonstrukcja odbytnicy
Punktem zwrotnym w poprawie jakości życia chorych na raka odbytnicy stały się zabiegi rekonstrukcyjne gdzie wytworzony zbiornik „J” na kał z jelita krętego.
Uniknięto wytwarzania odbytu brzusznego (pod warunkiem, że guz był umiejscowiony w dolnej części odbytnicy).
Taki zabieg wykonuje się czasem również w przypadku całkowitej resekcji jelita grubego (colitis ulcerosa)
Pęcherz moczowy
W przypadku raka pęcherza moczowego wykonuje się zabieg radykalnego jego wycięcia – cystektomię.
Wskazaniem do przeprowadzenia radykalnego wycięcia pęcherza jest rak naciekający mięśniówkę.
Metody odprowadzania moczu:
Wszczepienie moczowodów do wydzielonego fragmentu jelita cienkiego – krętego – wytworzenie wstawki jelitowej Brickera (najczęściej), dystalny koniec tej wstawki wszczepia się do skóry brzucha. Ta wstawka wymaga stosowania zewnętrznego worka stomijnego na mocz.
Ortotopowa rekonstrukcja jelitowa pęcherza metodą Studera:
a) wyizolowany fragment jelita krętego,
b) ułożenie wyizolowanego fragmentu jelita do wytworzenia zeń pęcherza,
c) podłużne rozcięcie przylegających do siebie ramion pętli jelitowej,
d) zeszycie brzegów tylnych rozciętych ramion pętli jelitowej,
e) zeszycie brzegów przednich rozciętych ramion pętli jelitowej,
f) zespolenie dna pęcherza jelitowego z kikutem cewki,
g) dwa odmienne sposoby wszczepienia moczowodów do ramienia zstępującego pęcherza jelitowego.
Transplantacja krwiotwórczych komórek macierzystych
Znaczna część nowotworów cechuje się wrażliwością na chemioterapię i radioterapię.
Stosowanie CTH i RTH w dawkach konwencjonalnych często nie wystarcza do wyleczenia, co wynika z ich mielotoksyczności.
Przeszczepienie komórek macierzystych umożliwia stosowanie leczenia w dawkach mieloablacyjnych
( kilkakrotnie większych niż stosowane rutynowo)
co pozwala na znaczną intensyfikację terapii.
Transplantacje autologiczne – komórki macierzyste pobiera się od chorego,
przechowuje i (po zastosowaniu terapii mieloablacyjnej) przeszczepia tej samej osobie.
Efekt przeciwnowotworowy zależy jednak wyłącznie od odpowiedzi na leczenie wysokodawkowe.
Przy dużej progresji nowotworu zachodzi możliwość kontaminacji materiału przeszczepowego komórkami nowotworowymi i ich reinfuzji.
Transplantacje allogeniczne – optymalnym dawcą jest członek rodziny chorego (rodzeństwo, które odziedziczyło ten sam genotyp od obojga rodziców) zgodny pod względem genotypu
ludzkich antygenów leukocytarnych HLA
W przypadku osób, które nie mają dawcy rodzinnego, poszukuje się zgodnego w zakresie HLA dawcy niespokrewnionego (wśród wolontariuszy, którzy zadeklarowali gotowość oddania komórek krwiotwórczych i zgłosili się w tym celu do jednego ze światowych rejestrów).
Szansa znalezienia zgodnego dawcy wynosi ok. 70% - duża śmiertelność
W przeciwieństwie do transplantacji narządów unaczynionych różnica grup krwi nie stanowi przeciwskazania.
Po HSCT biorca przejmuje grupę krwi dawcy.
Źródła krwiotwórczych komórek macierzystych.
Krew obwodowa – najczęstsze źródło pozyskiwania. W stanie spoczynkowym liczba komórek we krwi jest bardzo mała. Zgromadzenie materiału wystarczającego do transplantacji wymaga uprzedniej stymulacji dawcy (mobilizacji) do czego wykorzystuje się czynniki wzrostu kolonii granulocytowych GCSF.
( Ryzykiem niepowodzenia mobilizacji jest długotrwałe stosowanie CTH i RTH obejmującej obszary krwiotworzenia i cytopenia bezpośrednio przed mobilizacją ).
Szpik kostny – głównie do alloHSCT. Pobranie przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym, w warunkach Sali operacyjnej poprzez aspirację z obu kości biodrowych. Towarzyszy temu przetoczenie wcześniej pobranej krwi własnej.
(W przypadku niezgodności grup krwi między dawcą i biorcą konieczne jest usunięcie z materiału przeszczepowego osocza lub erytrocytów)
Krew pępowinowa – pobiera się 100 – 150 ml. Krwi z łożyska po przecięciu pępowiny, a następnie zamraża i przechowuje w odpowiednich bankach.
(Występuje większa tolerancja pod względem zgodności HLA, niestety komórkowość jest mała i ilość materiału zazwyczaj wystarcza tylko dla dzieci.)
Przed HSCT u biorcy należy dokładnie:
- ...