„Zaburzenia świadomości”
Definicja zaburzeń świadomości
Świadomość jest to stan fizjologiczny ośrodkowego układu nerwowego uwarunkowany;
- prawidłową czynnością kory mózgowej,
- układu siatkowatego.
Świadomość może być zaburzona na czas krótszy lub dłuższy w niewielkim lub w znacznym stopniu.
Krótkotrwałe stany utraty przytomności pojawiają się podczas;
- omdleń,
- po napadzie padaczkowym utrata przytomności może trwać dłużej,
- wstrząśnieniu mózgu do 24 h.
Przedłużające się stany nieprzytomności zwykle wynikają;
- z chorób powodujących uszkodzenia wewnątrzczaszkowe,
- zaburzeń metabolicznych.
Do zaburzeń świadomości dochodzi zatem przy:
- uszkodzeniu struktur tylnego dołu czaszki w obrębie pnia mózgu spowodowane przez: krwawienie samoistne lub pourazowe, udar niedokrwienny, guzy, neuroinfekcje, ropnie,
- ucisku pnia mózgu i często z wtórnym wodogłowiem obturacyjnym,
- uszkodzeniach nadnamiotowych wystarczająco rozległych, by doprowadzić do wklinowania z uciskiem pnia mózgu: obustronnym rozległym uszkodzeniu całego mózgowia: uszkodzenia związane z niedokrwieniem i niedotlenieniem, encefalopatie metaboliczne, choroby zakaźne, zatrucia lekowe, toksyny.
Uszkodzenia struktur tylnego dołu czaszki:
- w obrębie pnia mózgu:
• krwawienie samoistne lub pourazowe,
• udar niedokrwienny,
• guz,
• neuroinfekcje, ropnie,
- z uciskiem pnia mózgu i często z wtórnym wodogłowiem obturacyjnym:
• guz móżdżku,
• krwotok,
• ognisko niedokrwienne,
• ropień,
• guzy kąta mostowo-móżdżkowego.
Cechy zajęcia pnia mózgu i nieprawidłowe odruchy pniowe pojawiają się w wyżej wymienionych schorzeniach dosyć wcześnie.
Dotyczy:
- nieprawidłowych ruchów gałek ocznych
- zaburzeń reaktywności źrenic.
Objawy ze strony kończyn dołączają się nieco później, bywają - obustronne (symetryczne lub asymetryczne) i zazwyczaj dyskretne (częściej obustronny objaw Babińskiego czy nieprawidłowe odruchy okostnowo-ścięgnowe niż np. głęboki niedowład lub porażenie połowicze).
Przyczyny zaburzeń świadomości - krwotok podpajęczynówkowy
KRWOTOK PODPAJĘCZYNÓWKOWY oznacza wynaczynienie krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej, przede wszystkim do zbiorników podstawy i dróg krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego;
- pourazowy; występuje częściej, jest skutkiem urazu głowy,
- samoistny; rzadszy, w 60-75% spowodowany pęknięciem śródczaszkowega tętniaka.
Większości krwotoków podpajęczynówkowych spowodowanych pęknięciem tętniaka dochodzi w 4-7 dekadzie życia;
krwawienia z tętniczo-żylnych malformacji naczyniowych występują częściej w 2-4 dekadzie.
OBJAWY PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE:
• nagły ból głowy z usztywnieniem karku i fotofobią (nadwrażliwością na światło),
• niekiedy utrata przytomności,
• mogą wystąpić objawy ogniskowego uszkodzenia: np. niedowład połowiczy lub rozszerzenie źrenicy (porażenie n. III),
• krwawienie do ciała szklistego częstsze w przypadku tętniaka w obrębie tętnicy łączącej przedniej.
PRZYCZYNY / ETIOLOGIA:
• uraz głowy,
• tętniak śródczaszkowy,
• śródczaszkowa malformacja tętniczo-żylna,
• nadciśnienie tętnicze,
• rzadko guzy mózgu i zaburzenia układu krzepnięcia.
DIAGNOSTYKA OBRAZOWA:
TK- głowy
• w przeszło 95% przypadków umożliwia rozpoznanie krwotoku podpajęczynówkowego; wykazuje obecność krwi w zbiornikach podstawy i umożliwia określenie w przybliżeniu źródła krwawienia,
• umożliwia wykluczenie efektu masy, co (wobec ujemnego wyniku TK) pozwala bezpiecznie wykonać nakłucie lędźwiowe,
• w niewielkim odsetku przypadków badanie TK nie wykrywa krwotoku podpajęczynówkowego.
Angiografia naczyń mózgowych:
• pozwala ustalić źródło krwawienia podpajęczynówkowego (tętniaka lub malformacji tętniczo-żylnej), niezbędne w razie powyższego rozpoznania,
Inne:
• sporadycznie źródłem krwawienia podpajęczynówkowego może być:
• malformacja tętniczo-żylna w obrębie rdzenia kręgowego,
• naczyniak w rdzeniowej przestrzeni podpajęczynówkowej.
Po wykluczeniu śródczaszkowego źródła krwawienia należy rozważyć wykonanie MR rdzenia kręgowego lub mielografii.
LECZENIE OGÓLNE:
• celem leczenia jest zapobieganie powikłaniom krwotoku podpajęczy-nówkowego, do których należą: wtórne krwawienie, wodogłowie, skurcz naczyń,
• po operacyjnym zamknięciu tętniaka należy zapobiegać skurczowi naczyń przez zwiększanie podaży płynów i podwyższanie ciśnienia tętniczego, co poprawia perfuzję mózgu; metoda ta jest przeciwwskazana przed zabiegiem!
• po ustąpieniu objawów i stabilizacji stanu chorego wskazana intensywna rehabilitacja.
POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE:
• w razie ustalenia źródła krwawienia (np. tętniaka) wskazane jest operacyjne zamknięcie: zabieg zmniejsza ryzyko powtórnego krwa-wienia i umożliwia intensywne zapobieganie skurczowi naczyń (przez zwiększanie podaży płynów i podwyższanie ciśnienia tętniczego),
• malformacje tętniczo-żylne mogą być poddane embolizacji i usunięte,
• wodogłowie wymaga na ogół drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego lub założenia zastawki, umożliwiającej jego stały odpływ.
LEKI Z WYBORU:
Imodypina (Nimotop)
• stosowana w zapobieganiu skurczowi naczyń mózgowych w dawce 60-90 mg co 4 h,
• leczenie należy rozpocząć możliwie najszybciej,
• w razie zaburzeń połykania lek można podać przez sondę żołądkową.
Przeciwwskazania:
niedociśnienie tętnicze u chorego ze skurczem naczyń mózgowych.
Środki ostrożności:
• zapewnienie choremu ciszy i spokoju,
• kontrola ciśnienia tętniczego do chwili usunięcia źródła krwawienia,
ułatwianie wypróżnienia).
UDAR MÓZGU
Nagłe wystąpienie objawów ogniskowego uszkodzenia o. u. n. w wyniku niedokrwienia mózgu lub krwotoku śródmózgowego.
OBJAWY PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE:
• zakres unaczynienia tętnic szyjnych (półkule mózgu):
-niedowład lub porażenie połowicze, niedoczulica połowicza, zespół lekceważenia, afazja,
-ubytki pola widzenia, ból głowy, napad drgawkowy, amnezja, zmącenie świadomości,
OBJAWY PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE cd:
• zakres unaczynienia tętnic kręgowych i podstawnej (pień mózgu, móżdżek): podwójne widzenie, zawroty głowy, ataksja, niedowład n. VII, zespół Homera, dysfagia, dyzartria, zaburzenia świadomości, ból głowy, nudności i wymioty, Ataksja.
PRZYCZYNY / ETIOLOGIA:
udar niedokrwienny:
• zator tętniczo-tętniczy w przebiegu miażdżycy naczyń dogłowowych,
• zator sercowopochodny w przebiegu wad zastawkowych (zwłaszcza mitralnej),
• zaburzeń rytmu (migotanie przedsionków),
• nadkrzepliwość spowodowana obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych
• stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych,
• inne przyczyny: samoistne lub pourazowe np. po manipulacjach kręgarskich, rozwarstwienie ściany naczynia, dysplazja włóknisto-mięśniowa, stany zapalne naczyń, działanie leków (kokainy, amfetaminy).
udar krwotoczny:
• nadciśnienie tętnicze;
• samoistne krwawienie,
• w obrębie skorupy,
• torebki wewnętrznej,
• wieńca promienistego,
• pnia mózgu,
• móżdżku,
• angiopatia amyloidowa: krwawienie w obrębie kory mózgowej, głównie w podeszłym wieku,
• malformacje naczyniowe:
• naczyniaki tętniczo-żylne,
• żylne,
• jamiste,
• włośniczkowe.
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA:
• migrena,
• ogniskowy napad drgawkowy, .
• guz mózgu,
• krwiak podtwardówkowy,
• hipoglikemia.
LECZENIE OGÓLNE:
• tlenoterapia,
• monitorowanie akcji serca przez 48 h,
• kontrola glikemii,
• zapobieganie hipertermii,
• wczesna rehabilitacja i uruchamianie,
• heparyna w dawce 5000 j. podskórnie co 12 h.
LEKI Z WYBORU:
• 1 kwas acetylosalicylowy - tab. dojelitowe entefic coated (Bestpirin) 325 mg/d.,
• tyklopidyna 250 mg/d. w 2 dawkach.
URAZOWE USZKODZENIE MÓZGU są główną przyczyną śmierci i inwalidztwa u młodych ludzi.
• najczęstsze, zamknięte urazy głowy są związane z nagłym zahamowaniem ruchu głowy.
Przebiegają ze wstrząśnieniem mózgu lub bez wstrząśnienia i powstałymi wskutek tego zmianami patologicznymi w tkance mózgowej,
OBJAWY PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE:
• utrata przytomności,
• zewnętrzne ślady urazu głowy,
• zaburzenia oddechu,
• ogniskowe objawy neurologiczne,
• sztywność w następstwie odkorowania lub odmóżdżenia,
• krwawy płyn mózgowo-rdzeniowy,
• anizokoria (nierówność źrenic),
• wzrost ciśnienia tętniczego w miarę wzrostu ciśnienia śródczaszko-wego,
• pourazowa niepamięć.
PRZYCZYNY / ETIOLOGIA:
• wypadki komunikacyjne (50%),
• inne wypadki,
• napaści.
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA:
• inne przyczyny śpiączki (przedawkowanie leków, infekcje, przyczyny metaboliczne i naczyniowe, itp.).
DIAGNOSTYKA OBRAZOWA:
• badanie TK w trybie nagłym u wszystkich pacjentów w stanie śpiączki, ze złamaniem czaszki, lateralizacyjnymi objawami neurologicznymi (ogniskowymi) lub z pogorszeniem w kolejnych badaniach z użyciem skali śpiączki Glasgow (GCS),
• badanie radiologiczne szyi (w 5% ciężkim przypadkom u. u. m. towarzyszą złamania kręgosłupa szyjnego),
• badanie MR może być przydatne w okresie podostrym i w obserwacji późnej.
LECZENIE OGÓLNE:
Leczenie szpitalne; w przypadku pacjentów nieprzytomnych - na oddziale intensywnej terapii.
Postępowanie w okresie ostrym:
• natychmiastowa resuscytacja krążeniowo-oddechowa zapobiegająca hipotensji czy hipoksji, ponieważ mózg po przebytym urazie jest wyjątkowo czuły na niedotlenienie / niedokrwienie,
• intubacja pacjentów głęboko nieprzytomnych, podanie leków uspokajających i / lub zwiotczających, jeśli to konieczne,
• częste monitorowanie stanu pacjenta,
• rozważenie ewakuacji krwiaka śródczaszkowego w ciągu pierwszych 4 h po urazie,
• kłaść nacisk na konieczność zespołowej opieki nad pacjentem,
•...