DU¯YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPE£NIENIEM ZAPOZNAÆ SIÊ Z OBJAŒNIENIAMI
JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH
ZAK£AD UBEZPIECZEÑ
SPO£ECZNYCH
ZUS ZPA
strona:
1
ZG£OSZENIE / ZMIANA DANYCH P£ATNIKA SK£ADEK - OSOBY PRAWNEJ
LUB JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ NIE POSIADAJ¥CEJ OSOBOWOŒCI PRAWNEJ
I. DANE ORGANIZACYJNE
01. ZG£OSZENIE
P£ATNIKA SK£ADEK
02. ZG£OSZENIE ZMIANY
(wpisaæ - ) (wpisaæ - )
(nie dotyczy zmiany danych identyfikacyjnych)
1)
1 / KOREKTY
2
(wpisaæ )
X
DANYCH P£ATNIKA SK£ADEK
03. Data nadania (dd / mm / rrrr)
04. Nalepka “R”
II. DANE IDENTYFIKACYJNE P£ATNIKA SK£ADEK
01.
NIP (
wpisaæ bez kresek)
02. REGON
03. Nazwa skrócona
01. Nazwa / Firma (zgodnie z aktem prawnym konstytuuj¹cym podmiot)
02. Czy p³atnik jest jednostk¹ bud¿etow¹ w rozumieniu ustawy
z dnia 26.11.1998r. o finansach publicznych? Jeœli TAK, wpisaæ
X
03. Czy p³atnik jest zak³adem bud¿etowym lub gospodarstwem
pomocniczym w rozumieniu ustawy z dnia 26.11.1998r.
o finansach publicznych? Jeœli TAK, wpisaæ .
X
04. Nazwa organu za³o¿ycielskiego
06. Data wpisu do rejestru / ewidencji
(dd / mm / rrrr)
07. Numer wpisu do rejestru / ewidencji
05. Czy p³atnik podlega wpisowi do rejestru /
ewidencji? Jeœli TAK, wpisaæ .
X
08. Nazwa organu rejestrowego / ewidencyjnego
09. Data powstania obowi¹zku
op³acania sk³adek (dd / mm / rrrr)
10.
IV. DANE O RACHUNKU BANKOWYM P£ATNIKA SK£ADEK
02. Czy p³atnik posiada inne rachunki bankowe? Jeœli TAK, wpisaæ
i wype³niæ formularz ZUS ZBA.
X
V. INNE DANE O P£ATNIKU SK£ADEK
02.
03.
01.
04. Jeœli adres prowadzenia dzia³alnoœci gospodarczej jest
inny ni¿ adres siedziby, wpisaæ i wype³niæ formularz ZUS ZAA.
X
VI. ADRES SIEDZIBY P£ATNIKA SK£ADEK
01. Kod pocztowy
_
02. MiejscowoϾ
03. Gmin
a / Dzielnica
04. Ulica
05. Numer domu
06. Numer lokalu
07. Nume
r telefonu
08. Nume
r faksu
09.
III. DANE EWIDENCYJNE P£ATNIKA SK£ADEK
01. Numer rachunku
P£ATNIK WYPE£NIA TYLKO POLA KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE
DU¯YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPE£NIENIEM ZAPOZNAÆ SIÊ Z OBJAŒNIENIAMI
JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH
ZAK£AD UBEZPIECZEÑ
SPO£ECZNYCH
ZUS ZPA
strona:
2
ZG£OSZENIE / ZMIANA DANYCH P£ATNIKA SK£ADEK - OSOBY PRAWNEJ
LUB JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ NIE POSIADAJ¥CEJ OSOBOWOŒCI PRAWNEJ
VII. ADRES DO KORESPONDENCJI P£ATNIKA SK£ADEK
(wpisaæ, jeœli adres do korespondencji jest inny ni¿ adres siedziby p³atnika sk³adek)
01. Kod pocztowy
_
02. MiejscowoϾ
03. Ulica
04. Numer domu
05. Numer lokalu
06. Numer telefonu do teletransmisji
07. Skrytka pocztowa
08. Numer telefonu
09. Numer faksu
10.
VIII. DANE O BIURZE RACHUNKOWYM
(wpisaæ, jeœli dokumentacjê finansowo - ksiêgow¹ prowadzi biuro rachunkowe)
NIP (
wpisaæ bez kresek)
02. REGON
03. Nazwa skrócona
IX. OŒWIADCZENIE P£ATNIKA SK£ADEK
01. Liczba za³¹czników
formularza ZUS ZBA
02. Liczba za³¹czników
formularza ZUS ZAA
03. Data wype³nienia (dd / mm / rrrr)
Oœwiadczam, ¿e dane zawarte w formularzu
s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Jestem œwiadomy(a) odpowiedzialnoœci karnej
za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
04. Piecz¹tka imienna i podpis osoby upowa¿nionej
05. Piecz¹tka p³atnika
X. ADNOTACJE ZUS
1) W przypadku zmiany danych identyfikacyjnych nale¿y wype³niæ formularz ZUS ZIPA.
01.