ZWYRODNIENIA STAWU BIODROWEGO, Fizjoterapia

ZWYRODNIENIA STAWU BIODROWEGO

Diagnostyka, leczenie i profilaktyka.

Choroba zwyrodnieniowa stawów (łac. morbus degenerativus artkulorum, osteoarthrosis, ang. osteoarthritis)

to najczęstsza przewlekła, niezapalna choroba stawów maziówkowych o różnej etiologii, charakteryzująca się zużyciem powierzchni stawowych i  kościotworzeniem.

Cechują ją zmiany patolo­giczne w obrębie chrząst­ki stawowej. Dotyczyć może jednego stawu lub kilku. Występuje u ludzi w wieku średnim i starszych (ale u młodych osób również odnotowuje się przypadki zwyrodnienia biodra). Codziennie w związ­ku z dużymi dolegliwościami w okolicy stawu biodrowego co 13. osoba przyjmuje leki przeciwbólowe. Chorobę zwyrodnienio­wa, stawów cechuje stała progresja zmian patologicznych, nie można mówić o wyle­czeniu tych zmian, jedynie o zahamowa­niu, przeciwdziałaniu dalszemu zużyciu po­wierzchni stawowych i działaniu przeciw­bólowym (leczenie zachowawcze i owa­cyjne). Trudno jednoznacznie wskazać etiologię choroby zwyrodnieniowej stawu bio­drowego.

Prawidłowa praca zdrowego stawu uza­leżniona jest od wzajemnych relacji między chrząstką stawowa (chondrocyty, macierz zewnątrz komórkowa, ko­lagen - minimalizuje tarcie, absorbuje wstrząsy, przenosi wielkie obciążenia), błoną maziową (produkuje płyn mazio­wy, odżywia chrząstka) oraz kością podchrzęstną (stanowi wsparcie mechanicz­ne dla chrząstki stawowej). W 1995 ro­ku Keuttner i Goldberg sformułowali de­finicję choroby zwyrodnieniowej. Określili, że choroba zwyrodnieniowa to wy­nik zarówno biologicznych, jak i mechanicznych zdarzeń, które destabilizują po­wiązane ze sobą procesy degradacji i syntezy chrząstki stawowej - chondrocytów i macierzy pozakomórkowej oraz warstwy podchrzestnej kości. (...) Choroba obej­muje wszystkie tkanki stawu. Przejawia się morfologicznymi, biochemicznymi, mo­lekularnymi i biomechanicznymi zmiana­mi komórek macierzy, które prowadzą do rozmiękania, wlókienkowatości, owrzodzeń i utraty masy chrząstki stawowej, stwardnienia i zagęszczenia tkanki kost­nej, osteofitów i torbielek podchrzęstnych. Istotę procesu zwyrodnieniowego stano­wi prawdopodobnie przeciążanie stref naj­większego obciążania stawu lub zaburze­nia w ukrwieniu kostnych końców stawo­wych, zwłaszcza głowy kości udowej, po­nadto zmiany zawartości płynu stawowe­go lub zmiany uwarunkowane genetycznie.

ETIOLOGIA CHOROBY ZWYRODNIENIOWEJ STAWU BIODROWEGO

1.        Pierwotna - brak uchwytnej przyczyny. Nie udaje się ustalić przyczyny zwyrodnie­nia stawu biodrowego, np. coxatroza protruzyjna - głębokie zanurzenie głowy kości udowej w panewce. Zwracać należy uwa­gę, na czynniki genetyczne i środowiskowe.

2.        Wtórna - istnieją czynniki predysponują­ce do jej powstania.

Czynniki mechaniczne działające miejsco­wo: otyłość, nierówna długość kończyn dolnych, koślawość, szpotawość, nadmier­na ruchomość stawu, skolioza.

Wrodzone/rozwojowe:

·          dysplazja stawów biodrowych.

·          choroba Perthesa,

·          złuszczenie głowy kości udowej.

Nabyte:

·          urazy: kłamania śródstawowe,

·          złamania, których następstwem są defor­macje,

·          urazy więzadłowe powodujące niestabil­ność,

·          infekcyine - septyczne zapalenie stawu,

·          martwica jałowa,

·          aseptyczne zapalenie Stawów - RZS,

·          staw Charcota - artropatia neurogenna,

·          choroba Pageta- schorzenia metaboliczne,

·          jatrogenne - po leczeniu operacyjnym.

Staw biodrowy jest stawem kulistym, pa­newkowym i wieloosiowym. Składa się z głowy kości udowej (3/4 kuli) j panewki utworzonej przez kość miedniczą. Panew ka otoczona jest obrąbkiem stawowym. Staw posiada mocną torebkę stawową, je­go pozycja spoczynkowa to lekkie zgięcie 30 stopni, odwiedzenie 30 stopni i lekka ro­tacja zewnętrzna, natomiast pozycja zary­glowana to wyprost, odwiedzenie 1 rotacja wewnętrzna.

Staw biodrowy jest unaczyniony przez tę­tnice, okalającą udo - przyśrodkową i bocz­ną (pierścień tętniczy), tętnicę pośladkową dolną i górną. Unerwiony jest przez nerw udowy, nerw zasłonowy i nerw kulszowy. Objawem klinicznym występującym naj­częściej w obrębie chorego stawu biodro­wego jest ból. Nie zawsze jednak zaawan­sowanie zmian chorobowych w obrazie RTG odpowiada natężeniu dolegliwości bólowych.

OBJAWY KLINICZNE

Ból w okolicy stawu biodrowego - ból wysiłkowy, ból stały o dużym natężeniu, w zaawansowanym procesie zwyrodnie­niowym ból nocny, najczęściej w okoli­cy pachwinowej (dermatom Thi2, region pachwiny) lub okolicy krętarza większe­go, promieniujący czasem do kolana na przedniej powierzchni uda (dermatom ti-4, region przedniej i wewnętrznej czę­ści kończyny dolnej), wyzwalany przez bierną rotację wewnętrzną biodra w jego wyproście.

·          Charakter bólu: palący, dolegliwości na­silają się podczas wysiłku, a ustępują po wypoczynku.

·          Ból stawu kolanowego - pojawia się w wyniku podrażnienia nerwu zasłonowego {w okolicy torebki stawu biodrowego). We wczesnym okresie koksartrozy dość często pojawia się początkowo ból stawu kolanowego.

·          Poranna sztywność (nierzadko powyżej pół godziny), sztywność po -ang. phenomenon (sztywność sprzyja tworzeniu osteofitów, które ją nasila­ją., co powoduje ograniczenie możliwości funkcjonalnych).

·          Ograniczenie ruchomości w obrębie sta­wu biodrowego, szczególnie ograniczę nie rotacji wewnętrznej i odwodzenia.

Wzorzec torebkowy (kolejność zanikania poszczególnych kierunków ruchu w stawie, od kierunków ruchu najbardziej ograniczo­nych do najmniej ograniczonych): rotacja wewnętrzna, przeprost, odwodzenie, rotacja zewnętrzna wg Kaltonborna lub rotacja wewnętrzna, przeprost, odwiedzenie, zgię­cie wg Sachse.

·          Brak ślizgu stawowego stanowi pierwot­ną przyczynę ograniczenia ruchomości w obrębie stawu, i o należy uznać za po­czątek procesu zwyrodnieniowego, znie­kształcającego staw biodrowy.

·          Przykurcz zgięciowo-przywiedzeniowy w rotacji zewnętrznej stawu biodrowe­go - pozycja przeciwbólowa, często ko­lano również ugięte.

·          Obrzęk w obrębie stawu biodrowego - błona maziowa ulega pogrubieniu i za­paleniu, w efekcie dochodzi do nadpro­dukcji płynu stawowego i pojawienia się wysięku.

·          Zaniki mięśniowe: w obrębie uda i po­śladka, wtórne osłabienie siły mięśnio­wej (hamowanie odruchowe - zjawisko aktywowane przez „anormalną" infor­mację aferentną z uszkodzonego stawu, która daje w rezultacie mniejsze pobu­dzenie mięśni przebiegających nad stawem; powoduje to osłabienie siły mięśni i jego atrofię, wg Hurley i Newham, dotyczy szczególnie mięśni antygrawitacyjnych. Obserwuje się wybiórcze hamo­wanie motonenronów prostowników za­opatrujących prostowniki i pobudzanie motoneuronów mięśni zginaczy, które zaopatrują zginacze, wg Cckholm i wsp. (1966), potwierdzono to zjawisko rów­nież przy eksperymentalnym wywołaniu procesu zapalnego.

·          Dodatni objaw Trendelenburga (u cho­rych z dysplazją stawu biodrowego) i objaw kompensacyjny pochylenia barków na stronę przeciwną. Uwaga: mię­sień czworoboczny lędźwi może zastą­pić osłabiony konlralateralny mięsień pośladkowy średni i mały, w efekcie ob­serwuje się fałszywie negatywny objaw Trendelenburga (wykonać należy bada­nie pafpai.vjne mięśnia czworobocznego lędźwi i test długości.

·          Dodatni objaw Patrica-Fabre (przywodzi ciele, staw biodrowy, staw krzyżowo-biodrowy).

·          Pozorne skrócenie kończyny dolnej - przyczyny: skrócenie kończyny spowo­dowane jest przykurczem zgięciowym w obrębie biodra, które zostaje wyrów­nane pochyleniem miednicy, co stanowi przyczynę pojawienia się bocznego skrzy­wienia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym -„skolioza reflektoryczna".

·          Rzeczywiste skrócenie kończyny - przy­czyny: powyżej krętarza większego; biodro szpotawe, np. po złamaniach szyjki kości udowej, złuszczeniu głowy kości udowej, chorobie Perthesa, wrodzonym biodrze szpotawym, zapaleniu stawu, przemiesz­czeniu w stawie biodrowym (wtórnie po rozwojowej dysplazji stawu biodrowego); ' poniżej krętarza większego kości udo­wej: przebyte złamanie kości podudzia, kości udowej, zaburzenia wzrostu (infek­cje kości lub stawu).

W początkowym stadium choroby nie ob­serwuje się rzeczywistej różnicy długości kończyn, natomiast bardzo zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego z dużym zniekształceniem głowy kości udowej oraz jej szyjki są powodem rzeczy­wistego skrócenia kończyny.

·          Nieprawidłowy stereotyp chodu: skraca­nie przez chorego fazy podporu, odciążania chorej kończyny, asymetryczny chód, utykanie (pozorne lub rzeczywiste skró­cenie kończyny).

·          trudności w życiu codziennym: samo­dzielne wkładanie skarpet, rajstop, obu­wia, higiena osobista, np. stóp.

OBJAWY RADIOLOGICZNE

Objawami radiologicznymi są:

®       zwężenie szpary stawowej,

®       sklerotyzacja podchrzęstnej warstwy kości,

®       torbiele kostne (tzw. geody zwyrodnieniowe),

®       wyrośla kostne,

®       brzeżne i wewnątrzstawowe wały kost­ne (osteofity),

®       grzybowate zniekształcenia głowy kości udowej,

®       zdwojenie dna panewki,

®       pozorne skrócenie szyjki kości udowej....