ISSN 1734-9036
SPECJALISTA ds. BHP
Nr 21
Czerwiec 2007
www.specjalistadsbhp.pl
, hasło:
specjalny
Dokumentacja bhp
Wyjanienia poszkodowanego w wypadku przy pracy
A
w dniu
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w miejscu
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B
C
Poszkodowany
D
Imi (imiona) i nazwisko.............................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia.................................................. PESEL..............................................................................
Miejsce zamieszkania (adres korespondencyjny).......................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres zakadu pracy)...................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Stanowisko pracy lub jej rodzaj..................................................................................................................................
Nazwa i numer dokumentu (przez kogo wydany), na podstawie którego ustalono tosamo..................................
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E
F
G
H
Wyjania
I
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J
K
L
Ł
M
N
O
P
R
S
...........................................................................................
(data i podpis poszkodowanego)
Ś
Omówienie poprawek i uzupenie
T
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U
W
Z
Ź
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(data i podpis poszkodowanego)
Ż
Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o.
ISSN 1734-9036
Dokumentacja bhp
SPECJALISTA ds. BHP
Nr 21
Czerwiec 2007
www.specjalistadsbhp.pl
, hasło:
specjalny
A
Zespó przyjmujcy wyjanienia
B
Pracownik suby bezpieczestwa i higieny pracy lub osoba go zastpujca
Imi (imiona) i nazwisko.............................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia.................................................. PESEL..............................................................................
Miejsce zamieszkania (adres korespondencyjny).......................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres zakadu pracy)...................................................................................................
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Stanowisko pracy lub jej rodzaj..................................................................................................................................
C
D
E
F
Spoeczny inspektor pracy lub osoba go zastpujca
G
Imi (imiona) i nazwisko.............................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia.................................................. PESEL..............................................................................
Miejsce zamieszkania (adres korespondencyjny).......................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres zakadu pracy)...................................................................................................
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Stanowisko pracy lub jej rodzaj..................................................................................................................................
H
I
J
K
...........................................................................................
(miejscowo i data)
L
Ł
...........................................................................................
M
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(podpisy czonków zespou)
N
O
P
R
S
Ś
T
U
W
Z
Ź
Ż