................................................ ...................................
(oznaczenie pracodawcy) (data)
ZAPIS WYSŁUCHANIA WYJAŚNIEŃ POSZKODOWANEGOW POSTĘPOWANIU POWYPADKOWYM
Zespół powypadkowy powołany w dniu..................do zbadania wypadku, który miał miejsce w dniu.....................o godzinie,
działając w następującym składzie:
1) .....................................................,
2) .....................................................,
3) .....................................................,
wysłuchał wyjaśnień poszkodowanego:
..........................................................................................................................
(imię i nazwisko, data oraz miejsce urodzenia)
..........................................................................................................................
(miejsce zamieszkania)
legitymującego się dowodem osobistym nr.....................wydanym przez.........................
zatrudnionym na stanowisku.............................................od dnia.....................................
Poszkodowany wyjaśnił co następuje:
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Oświadczam, że podałem wszystko, co jest mi wiadome w sprawie powyższego wypadku.
Po odczytaniu powyższego zapisu potwierdzam, że jest on zgodny z moimi wyjaśnieniami, co potwierdzam własnoręcznym podpisem (podstawa prawna: § 6 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia Rady Ministrów z 28 lipca 1998r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy –
Dz.U. Nr 115, poz. 744 z późn. zm.).
....................................................... ......................................................
(podpisy członków zespołu) (podpis poszkodowanego)