Skierowanie na badanie profilaktyczne
………………….
Pieczątka zakładu pracy ………………………
(miejscowość, data)
lImię i nazwisko pracownika ...........................................................................................lAdres ........................................................................... PESEL ......................................
lRodzaj badania profilaktycznego: wstępne, okresowe, kontrolne (właściwe podkreślić), inne ..................................................................................................................................l
lStanowisko lub stanowiska pracy*l
a) ...................................................................................................................................
b) ...................................................................................................................................
c) ...................................................................................................................................
lOpis stanowiska pracy i wykonywanych czynnościl
(opisz: rodzaj pracy, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania)
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. Informacje dotyczące warunków pracy i narażeń zawodowych (właściwe podkreślić):
A. Czynniki szkodliwe:
a) prace w narażeniu na czynniki fizyczne:
- w hałasie: rodzaj hałasu ......................................................., natężenie ..............;
krotność NDN ............................................................, data pomiarów .....................;
- w narażeniu na wibrację: miejscową, ogólną, wyniki pomiarów ........................;
krotność NDN ............................................................, data pomiarów .....................;
- w narażeniu na promieniowanie: ..................................................... (podać rodzaj);
wyniki pomiarów ................, data pomiarów .............., strefa zagrożenia ................;
- prace w narażeniu na pył przemysłowy: .......................................... (podać rodzaj);
wyniki pomiarów ................, krotność NDS ....................., data pomiarów .............;
Skierowanie na badanie profilaktyczne
………………….
Pieczątka zakładu pracy ………………………
(miejscowość, data)
1. Imię i nazwisko pracownika ...........................................................................................
Adres ........................................................................... PESEL ......................................
2. Rodzaj badania profilaktycznego: wstępne, okresowe, kontrolne (właściwe podkreślić), inne ..................................................................................................................................
3. Stanowisko lub stanowiska pracy*
a) ...................................................................................................................................
b) ...................................................................................................................................
c) ...................................................................................................................................
4. Opis stanowiska pracy i wykonywanych czynności
(opisz: rodzaj pracy, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania)
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. Informacje dotyczące warunków pracy i narażeń zawodowych (właściwe podkreślić):
A. Czynniki szkodliwe:
a) prace w narażeniu na czynniki fizyczne:
- w hałasie: rodzaj hałasu ......................................................., natężenie ..............;
krotność NDN ............................................................, data pomiarów .....................;
- w narażeniu na wibrację: miejscową, ogólną, wyniki pomiarów ........................;
krotność NDN ............................................................, data pomiarów .....................;
- w narażeniu na promieniowanie: ..................................................... (podać rodzaj);
wyniki pomiarów ................, data pomiarów .............., strefa zagrożenia ................;
- prace w narażeniu na pył przemysłowy: .......................................... (podać rodzaj);
wyniki pomiarów ................, krotność NDS ....................., data pomiarów .............;
b) prace w narażeniu na czynniki chemiczne:
nazwa czynnika
wyniki pomiarów
krotność NDS
daty wykonania pomiarów
c) prace w narażeniu na czynniki biologiczne:
chorobotwórcze ...............................................................................................................
alergizujące .....................................................................................................................
d) praca w narażeniu na czynniki rakotwórcze:
..........................................................................................................................................
B. Czynniki uciążliwe:
praca:
- w pomieszczeniu, na otwartej przestrzeni;
- w mikroklimacie zimnym, gorącym;
- w oświetleniu naturalnym, sztucznym (żarowym, jarzeniowym, stanowiskowym), mieszanym;
- zmianowa, w porze nocnej;
- siedząca, stojąca, wymagająca chodzenia;
- na wysokości do 3m, powyżej 3m;
- przy obsłudze maszyn, wymagająca szczególnej sprawności psychofizycznej;
- wymagająca ruchów monotypowych kończyn;
- w wymuszonej pozycji ciała;
- wymagająca dźwigania, podnoszenia, przewożenia ręcznego ciężarów (taczka, wózek), podaj ciężar jednostkowy .............. i na zmianę roboczą ..............;
- wymagająca długotrwałego wysiłku głosowego (liczba godzin tygodniowo .........);
- niekorzystne czynniki psychospołeczne: odpowiedzialność i decyzyjność, narażenie życia, monotonia pracy;
- praca przy monitorze/-ach ekranowym/-ch (liczba godzin pracy ...........);
- inne ..................................................................................................................................
C. Praca bez określonego czynnika narażenia .........................................................
.........................................
(podpis osoby kierującej)
* Proszę wskazać wszystkie stanowiska pracy, na których kierowana osoba będzie pracowała lub pracuje.
b) prace w narażeniu na czynniki chemiczne:
nazwa czynnika
...