Załącznik Nr 2 do regulaminu postępowania kwalifikacyjnego w sprawie nadawania uprawnień budowlanych
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , dnia . . . . . . 20 .. . . r.
imię i nazwisko
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
adres zamieszkania z kodem pocztowym
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
KARTA OSOBOWA
1. Imiona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .
2. Nazwisko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Kod pocztowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Miejscowość wraz z kodem krajowym rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju TERYT
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Ulica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Numer domu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Numer lokalu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Województwo wraz z kodem krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego
kraju TERYT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. PESEL __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
w stosunku do osób posiadających obywatelstwo polskie
10. Numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość - w stosunku do osób nieposiadających obywatelstwa polskiego.
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
11. Wykształcenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. Kierunek wykształcenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. Tytuł naukowy i zawodowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. Okręgowa izba samorządu zawodowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15. Uwagi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów ewidencyjnych, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. (jednolity tekst Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz.926 z późn. zm.)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
własnoręczny podpis wnioskodawcy
Uwaga:
– informacje z pozycji 1-15 według załącznika do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 11 lutego 2009 r. (Dz.U. z 2009 r. Nr 23 poz.136).
– pozycje nr 4 i 8 wypełnia OKK.
K002