Tadeusz Sz. Gaździk, Stanisław Mrozek
Wiele z nich należy do najcięższych uszkodzeń narządu ruchu, którym towa-
rzyszy wstrząs, obrażenia narządów wewnętrznych oraz wysoka śmiertelność
chorych (10–50%). Powstają one w wyniku działania urazów wysokoenergetycz-
nych, powstających w czasie wypadków komunikacyjnych (80%) lub upadków
z wysokości (16%). Wyróżnia się cztery główne mechanizmy prowadzące do
uszkodzenia miednicy: boczną kompresję, przednio-tylną kompresję, pionowe
siły ścinające i siły wewnętrzne (powstające np. po upadku na pośladki). Dwa
pierwsze mechanizmy związane są z wypadkami komunikacyjnymi, natomiast
trzeci towarzyszy upadkom z wysokości.
Wielkość złamań miednicy jest zróżnicowana – od niewielkich (np. nieprze-
mieszczone złamanie talerza) do zagrażających utratą życia (np. z powodu krwo-
toku, uszkodzenia pęcherza moczowego i trzewi). Te ostatnie (około 21% przy-
padków) wielokrotnie wymagają kompleksowego leczenia przez różnych spe-
cjalistów (anestezjologa, chirurga, urologa, ginekologa, ortopedę) (ryc. 6.1). Na
szczęście większość złamań miednicy jest stabilna i może być leczona metodami
nieoperacyjnymi. Najczęściej obserwuje się złamania obu kości łonowych lub
jednej z nich (około 70% przypadków).
Ryc
.
6
.
1
.
Schemat przenoszenia obcią-
żeń przez miednicę u pacjenta w pozycji
stojącej.
Ryc
.
6
.
2
.
Złamania awulsyjne miednicy (A – kolca bio-
drowego przedniego górnego, B – kolca biodrowego
przedniego dolnego, C – guza kulszowego).
2
z
łamania
miednicy
Podział według Keya i Convella
1.
Złamania lub uszkodzenia, w których nie dochodzi do przerwania ciągło-
ści pierścienia miednicy (ryc. 6.2).
l
Złamania z oderwania, tzw. awulsyjne (typowe u osób młodych,
dobrze umięśnionych):
– kolca biodrowego przedniego górnego przez mięsień krawiecki i mięsień
napinacz powięzi szerokiej,
– kolca biodrowego przedniego dolnego przez mięsień prosty uda (głowę
mięśnia czworogłowego uda),
– guza kulszowego przez zginacze podudzia (mięsień dwugłowy uda, pół-
ścięgnisty i półbłoniasty).
l
Uszkodzenia powstałe w wyniku działania urazu bezpo-
średniego:
– izolowane złamanie jednej gałęzi kości łonowej,
– izolowane złamanie jednej gałęzi kości kulszowej,
– złamanie talerza kości biodrowej (złamanie Duverneya),
– poprzeczne złamanie kości krzyżowej w wolnej, obwodowej części,
– złamanie kości guzicznej lub jej zwichnięcie.
2.
Złamania lub uszkodzenia z przerwaniem ciągłości obręczy kończyny
dolnej.
l
Pojedyncze przerwanie ciągłości obręczy kończyny dolnej:
– rozerwanie spojenia łonowego bez złamania lub ze złamaniem kości ło-
nowej,
– jednostronne złamanie górnej gałęzi kości łonowej i dolnej kości kulszo-
wej,
– jednostronne zwichnięcie stawu krzyżowo-biodrowego,
– jednostronne złamanie talerza kości biodrowej w pobliżu stawu krzyżo-
wo-biodrowego.
l
Podwójne przerwanie ciągłości obręczy kończyny dolnej:
– podwójne obustronne złamanie kości łonowych (złamanie motylkowa-
te),
– podwójne pionowe złamanie miednicy (po tej samej stronie – złamanie
Malgaigne’a, po dwóch stronach – złamanie Malgaigne’a skrzyżowane),
– złamania mnogie.
3.
Złamania przezpanewkowe:
– bez przemieszczenia,
– z przemieszczeniem.
Podział mechaniczny według Tile’a
Typ A – złamania stabilne:
l
A1 – złamanie miednicy nienaruszające jej pierścienia,
l
A2 – stabilne, ale nieznacznie przemieszczone.
Typ B – złamania niestabilne rotacyjnie i stabilne wertykalnie:
l
B1 – uszkodzenie typu otwartej książki,
l
B2 – powstałe w wyniku bocznej kompresji (jednostronne),
l
B3 – powstałe w wyniku bocznej kompresji (obustronne).
24
z
łamania
miednicy
Typ C – złamania niestabilne rotacyjnie i wertykalnie:
l
C1 – niestabilne rotacyjnie i wertykalnie,
l
C2 – obustronne,
l
C3 – z towarzyszącym uszkodzeniem panewki stawu biodrowego.
Powikłania
1.
Wczesne.
l
Przerwanie pierścienia miednicy:
– z przodu lub z tyłu,
– z przodu i z tyłu,
– z przodu i z tyłu, ale skrzyżowane,
– „motylkowate” od przodu.
l
Znaczna utrata krwi po uszkodzeniu naczyń, głównie z powierzchni złamanej
kości i małych naczyń w przestrzeni pozaotrzewnowej oraz pośladkowych,
a także tętnicy biodrowej wspólnej i tętnicy udowej.
l
Wstrząs krwotoczny, płuco wstrząsowe.
l
Koagulopatia ze zużycia, zatory żylne i zakrzepy, zatory tłuszczowe.
l
Uszkodzenia narządów moczowo-płciowych (pęcherza moczowego, cewki mo-
czowej, macicy, pochwy).
l
Uszkodzenia trzewi leżących w obrębie miednicy.
l
Uszkodzenia nerwów (splot lędźwiowo-krzyżowy, nerw zasłonowy).
l
Zgon po złamaniach otwartych (ryzyko wynosi 10–50%), najczęściej z powodu
krwotoku do przestrzeni pozaotrzewnowej.
2.
Późne.
l
Infekcje (duże ryzyko zakażeń bakteriami beztlenowymi).
l
Stawy rzekome.
l
Dolegliwości bólowe kręgosłupa lędźwiowego oraz miednicy.
l
Neuropatie.
l
Nierówność kończyn.
l
Zaburzenia chodu.
Schemat badania klinicznego
l
Z powodu zagrożenia życia postępowanie diagnostyczne musi być bardzo
szybkie.
l
Należy przede wszystkim określić, czy chory znajduje się w stanie wstrząsu
(w złamaniu miednicy wynaczynieniu może ulec 3–5 litrów krwi), a następnie
zastosować odpowiednie leczenie.
l
Konieczna jest wstępna ocena stanu miejscowego (kształtu miednicy, umiej-
scowienia ran, otarć naskórka, stłuczeń i ran).
l
Trzeba sprawdzić, czy nie występuje krwawienie z cewki moczowej oraz czy
chory oddaje samodzielnie mocz (wykonuje się badanie moczu oraz ocenia się
napięcie pęcherza moczowego); w przypadku podejrzenia uszkodzenia cewki
moczowej lub pęcherza moczowego często konieczna jest cystograia lub uro-
graia oraz specjalistyczne leczenie urologiczne.
l
Podczas badania brzucha ocenia się obecność objawów otrzewnowych.
W znacznym odsetku złamań miednicy, w których nie dochodzi do uszko-
2
Z
łamania
miednicy
dzeń pęcherza lub trzewi, stwierdzić można umiarkowane wzmożenie napię-
cia mięśni brzucha oraz bolesność w czasie badania palpacyjnego powłok,
co spowodowane jest krwiakiem pozaotrzewnowym i nie wymaga interwencji
chirurgicznej. W przypadku podejrzenia uszkodzenia naczyń lub trzewi nie-
zbędna jest natychmiastowa laparotomia.
l
Należy zbadać narządy płciowe i okolice odbytu (wskazane badanie
per rec-
tum
).
l
Trzeba również ocenić ruchomość stawów biodrowych, ukrwienie i unerwie-
nie kończyn dolnych.
l
Wykonuje się RTG w projekcji
a–p
oraz zdjęcia wchodu i wychodu miednicy;
w przypadku złamań przezpanewkowych wskazane są zdjęcia skośne z unie-
sieniem obu stron miednicy o kąt 45°, a także zdjęcia wchodu i wychodu
miednicy.
l
W razie wątpliwości należy wykonać badanie tomografem komputerowym
(postępowanie z wyboru). Badanie to umożliwia również wykonanie trójwy-
miarowych rekonstrukcji, co znacznie ułatwia podjęcie odpowiedniego le-
czenia.
Leczenie
Wskazany jest szybki transport do specjalistycznego ośrodka medycznego.
Chory powinien być przewożony w pozycji leżącej na plecach, z lekko zgiętymi
stawami biodrowymi i kolanowymi, co zmniejsza napięcie mięśni oraz dolegliwo-
ści bólowe. Należy zabezpieczyć pacjenta przed zmianami pozycji ciała i utratą
ciepła oraz podać środki przeciwbólowe (przeciwwskazane są preparaty moriny
ze względu na maskowanie objawów ostrego brzucha).
6.1. Złamania miednicy beZ prZerwania ciągłości
obręcZy końcZyny dolnej
6.1.1. Złamanie kolców biodrowych (ryc. 6.3)
Zwykle prowadzi się
leczenie nieoperacyjne
, polegające na leżeniu w łóżku
z kończyną zgiętą i odwiedzioną w stawie biodrowym. Pozycja ta zbliża odłamy
i eliminuje ból. Chodzenie rozpoczyna się po 4 tygodniach.
Leczenie operacyjne
podejmuje się w przypadkach dużych przemieszczeń
(u sportowców, tancerzy, cyrkowców), oraz u kobiet (względy kosmetyczne).
6.1.2. Złamanie guza kulszowego
Zazwyczaj wystarcza
leczenie nieoperacyjne
, polegające na leżeniu w łóżku
z lekko zgiętym stawem kolanowym przez 5–6 tygodni (dorośli) lub 2–3 tygodnie
(dzieci).
266
z
łamania
miednicy
Bez
przerWania
ciągłości
oBręczy
kończyny
dolnej
Ryc
.
6
.
3
.
Złamanie kolca biodrowe-
go przedniego górnego.
Ryc. 6.4. Złamanie talerza miednicy
(Duverneya).
Ryc
.
6
.5.
Złamanie talerza miednicy.
2