Strona 1
Załącznik nr 2 do Regulaminu pomocy materialnej dla studentów Uniwersytetu Ekonomicznego w Krakowie
WNIOSEK
o przyznanie stypendium socjalnego
1. Dane studenta
NAZWISKO ………………………………………… IMIĘ……………………………… NR ALBUMU
Wydział…………………………..……Kierunek………………………………………..…………Rok studiów………….…
Forma i stopień studiów*: stacjonarne niestacjonarne, pierwszego stopnia drugiego stopnia
Data rozpoczęcia studiów w UEK: rok akademicki: ……….../……..….* semestr zimowy, semestr letni,
Adres stałego zamieszkania studenta
- ………………………………. ……………………………………… ……………………
kod pocztowy, poczta ulica, numer, miejscowość, województwo telefon/e -mail
Adres do korespondencji* : jak wyżej inny: …………………………………………………………………………………………….
2. W związku z trudną sytuacją materialną wnoszę o przyznanie:w roku akademickim ……/…… na semestr* : zimowy oraz / tylko** letni
STYPENDIUM SOCJALNEGO
STYPENDIUM SOCJALNEGO W ZWIĘKSZONEJ WYSOKOŚCI z tytułu zamieszkania w*:
domu studenckim:……………………
innym obiekcie (wg oświadczenia)
3. Dane członków rodziny
1) Przy ustalaniu wysokości dochodu uwzględnia się dochody osiągane przez:
a) studenta,
b) małżonka studenta, a także będące na utrzymaniu studenta lub jego małżonka dzieci niepełnoletnie, dzieci pobierające naukę do 26 roku życia, a jeżeli 26 rok życia przypada w ostatnim roku studiów, do ich ukończenia, oraz dzieci niepełnosprawne bez względu na wiek,
c) rodziców, opiekunów prawnych, opiekunów faktycznych studenta i będące na ich utrzymaniu dzieci niepełnoletnie, dzieci pobierające naukę do 26 roku życia, jeżeli 26 rok życia przypada w ostatnim roku studiów do ich ukończenia, oraz dzieci niepełnosprawne bez względu na wiek.
Jeżeli student jest samodzielny finansowo do dochodu nie wlicza się osób i ich dochodów wymienionych w pkt. 3
2) Dochód – oznacza po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób:
a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c, 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (t.j. Dz.U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.), pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne,
b) deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne,
c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych. Szczegółowy ich wykaz zawiera załącznik nr 3 do Regulaminu.
3) Dokumentacja osiąganych dochodów:
Wszystkich członków rodziny osiągających dochód obowiązuje potwierdzenie jego wysokości, adekwatne do źródła z pkt 2, lit. a – c) jego pozyskiwania, niżej wymienionym dokumentem:
a) zaświadczenie z urzędu skarbowego albo oświadczenie o dochodzie podlegającego opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c, 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych oraz zaświadczenie albo oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne,
b) oświadczenie o dochodzie z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne,
c) oświadczenie o wysokości dochodu niepodlegającego opodatkowaniu,
4) Dokumentacja braku dochodów:
Wszystkich pełnoletnich członków rodziny, którzy nie osiągają dochodu, obowiązuje potwierdzenie jego braku przez złożenie oświadczenia o nie osiąganiu dochodu adekwatnie do źródła z pkt 2, lit. a – c.
Strona 2
5) Skład rodziny oraz wykaz załączników (potwierdzeń) w zakresie dochodów oraz stanu rodziny
Lp.
Członkowie rodziny
(imię i nazwisko)
PESEL
Stopień pokrewieństwa
Załączniki (należy podać rodzaj dokumentu)
1
wnioskodawca
2
3
4
6) Dochody członków rodziny
Lp
Członkowie rodziny
(imię i nazwisko)
Czy nastąpiła utrata dochodu
TAK/NIE
Dochody (w zł)
dochód członka rodziny
dochód opodatkowany na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c, 30e ustawy o podatku dochodowym
dochód
z działalności opodatkowanej na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym
dochód niepodlegający opodatkowaniu na podstawie przepisów
o podatku dochodowym od osób fizycznych
dochód uzyskany w roku bazowym
dochód uzyskany po roku bazowym
alimenty świadczone na rzecz innych osób
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10