INTERNA (KARDIOLOGIA)
23.04.2012
ZAWAŁ SERCA
Prof. Michał Tendera
Podaż
· Drożność TT wieńcowych
· Ciśnienie perfuzyjne
· Czas rozkurczu
· Stęż Hb
Popyt
· Częstość rytmu
· Kurczliwość
· Ciśnienie tętnicze
· Wypełnienie LK
Popyt większy niż podaż = niedokrwienie serca
Formy kliniczne:
v Stabilna choroba wieńcowa
v Ostre zespoły wieńcowe
§ Zawał z uniesieniem odcinka ST
§ Zawał bez uniesienia odcinka ST
§ Niestabilna choroba wieńcowa
Diagnostyka zawału
Zawał - całkowite lub prawie całkowite zamknięcie TT wieńcowej
- postępująca martwica mięśnia sercowego
= martwica będąca wynikiem niedokrwienia
Klasyfikacja kliniczna :
Typ 1 – zawał pierwotny, spontaniczny; pęknięcie blaszki miażdżycowej
Typ 2 – zawał wtórny, np. w przebiegu skurczu t.w. (długotrwały skurcz w dławicy Prinzmetala), hipo lub hipertermia
Typ 3 – nagły zgon sercowy
Typ 4a – zawał w związku z PCI
Typ 4b – zawał w związku z zakrzepicą w stencie
Typ 5 – zawał w związku z CABG
Rozpoznawanie:
Markery biochemiczne
Martwica
EKG
Niedokrwienie
Objawy kliniczne
· Wzrost i spadek wskaźników biochemicznych martwicy (troponina I / T, CK-MB) i co najmniej jeden z:
Ø Objawy niedokrwienne
Ø Zmiany w EKG typowe dla świeżego niedokrwienia (zmiany ST-T lub LBBB)
Ø Nowe patologiczne załamki Q
Ø Cechy świeżej martwicy lub nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości w badaniu obrazowym
LUB
· Nagły zgon sercowy
· Po PCI – wzrost stężenia markerów >3x norma
· Po CABG – wzrost stężenia markerów >5x norma i nowe załamki Q lub niedrożność pomostu lub natywnej tętnicy w badaniach obrazowych
· Cechy martwicy w badaniu patomorfologicznym…
Objawy kliniczne zawału
· Ból wieńcowy, zwykle o dużym nasileniu
· Czas bólu pow 20 min
· Brak poprawy po nitroglicerynie
· Może być bezbólowy / nietypowy
EKG w zawale
1) rozpoznawanie
· uniesienie (obniżenie) ST
· ujemny załamek T
· patologiczny załamek Q
2) lokalizacja zawału
3) leczenie – różne procedury w zależności czy STEMI czy NSTEMI
Wzrost stężenia troponiny bez związku z zawałem
1) uraz serca
2) niewydolność serca
3) zaburzenia rytmu
4) niewydolność nerek
5) udar mózgu
6) zapalenie mięśnia sercowego
7) toksyczne uszkodzenie mięśnia sercowego
8) ekstremalny wysiłek fizyczny
Postępowanie w STEMI
· „czas to mięsień” !
· Transport do szpitala z możliwością wykonania PCI !!!
· Teletransmisja EKG
· Stałe monitorowanie i możliwość zastosowania defibrylacji
Pierwszy kontakt
§ ASA 300 mg p.o.
§ Nitrogliceryna 0,5
§ Heparyna
§ Ograniczenie bólu (morfina)
§ EKG + monitorowanie
Hospitalizacja
Ø Reperfuzja
· Leczenie fibrynolityczne
a) streptokinaza
b) alteplaza
- przy braku p/wskazań o ile PCI jest niemożliwe do wykonania
- leki o powinowactwie do włóknika
- jeśli PCI niemożliwe >2h od pierwszego kontaktu medycznego należy wdrożyć jak najszybciej fibrynolize
· Pierwotna angioplastyka (PCI) (!!!)
Bezwzględne p/wskazania do fibrynolizy
· Udar krwotoczny / nieznana etiologia kiedykolwiek
· Uraz lub npl OUN kiedykolwiek
· Udar niedokrwienny do 6 miesięcy
· I było ich jeszcze kilka ale nie zapisałam
Powikłania zawału
· NZK
· Niewydolność serca
Klasyfikacja niewydolności serca wg Killipa
Kl. I – bez cech niewydolności
Kl. II – zastój w dolnych polach płucnych
Kl. III – obrzęk płuc
Kl. IV – wstrząs
(ciśnienie zaklinowania = ciśnienie lewej komory)
Mechaniczne powikłanie zawału
· Perforacja ściany LK
Ø Do osierdzia
Ø Do PK – ostry ubytek międzykomorowy
· Ostra niedomykalność zastawki dwudzielnej
Ø Zerwanie m. brodawkowatego
Ø Zmiana geometrii LK
Bloki przewodzenia
· Podajemy atropinę i.v.
· Jeśli pacjent jest oporny – czasowa stymulacja
Wczesne uruchamianie pacjenta (!!)
Postępowanie po zawale
1) zmiana trybu życia, zmniejszenie masy ciała, rzucenie palenia…
2) wtórna profilaktyka
· statyna
· ASA
· Beta broker
· Inhibitor konwertazy angiotensyny
3) leczenie objawowe
4) leczenie p/płytkowe w zależności od sposobu leczenia zawału
po PCI – ASA 75-100 mg/d na stałe
- kropidogrel 75 mg/d (3 m-ce lub 6 m-cy w zalezności od rodzaju stentu)
1