Wywiad
Zbieranie wywiadu jest zwykle pierwszą i często najważniejszą częścią spotkania pielęgniarki z pacjentem. Uzyskać można wtedy najwięcej danych, na podstawie których opiera się później rozpoznanie, stawia diagnozę pielęgniarską. Jest to doskonały czas aby dowiedzieć się kim jest pacjent, jak odbiera swoje objawy i choroby oraz na zdobycie zaufania. W zbieraniu wywiadu najważniejsze jest zebranie informacji, które dla Pań są istotne a nie koniecznie wszystko to co chce powiedzieć pacjent. Zbieranie wywiadu najlepiej rozpocząć od zadawania pytań otwartych.
Osoba dorosła
Dziecko
Dane personalnewiek, płeć, stan cywilny, aktywność zawodowa
data i miejsce urodzenia, zdrobnienia, imiona rodziców i nazwiska jeśli są różne
Obecna choroba
jakie są główne dolegliwości.
jasne, chronologiczne przedstawienie problemu, okoliczności w jakich się pojawił, jego przejawy, zastosowane leczenie.
(Objawy najlepiej opisywać uwzględniając cechy: umiejscowienie, charakter, wielkość lub nasilenie, przebieg (początek, czas trwania, częstotliwość), okoliczności, czynniki nasilające lub łagodzące, objawy towarzyszące)
reakcja rodziny, dziecka na chorobę, niepokoje dziecka z tym związane, jakie wtórne korzyści dziecko może odnieść dzięki chorobie.
Dane dotyczące przeszłości pacjenta
choroby przebyte w dzieciństwie, choroby wieku dojrzałego, choroby psychiczne, wypadki i urazy, zabiegi operacyjne, pobyty w szpitalu
Wywiad dotyczący narodzin, karmienia, wzrastania i rozwoju fizycznego, psychicznego, społecznego
Obecny stan zdrowia
przyjmowane leki, uczulenia, używki, dieta, sen, aktywność fizyczna, odpoczynek, zagrożenia środowiskowe
Wywiad rodzinny
wiek, stan zdrowia lub wiek i przyczyna śmierci rodzeństwa, rodziców, współmałżonka, dzieci, występowanie chorób – cukrzycy, choroby serca, nadciśnienia, udaru, chorób nerek, gruźlicy, zapalenia stawów, niedokrwistości, alergii, astmy, bólów głowy, padaczki, choroby psychicznej, alkoholizmu, narkomanii i objawów takich jak te które występują u pacjenta.
Wywiad psychosocjalny
sytuacja w domu i osoby ważne dla pacjenta, rytmy życia codziennego, znaczące doświadczenia, wyznanie
Przegląd układów anatomicznych ciała:
Dane ogólne
ciężar ciała, zmiany ciężaru ciała w ostatnim czasie, zmęczenie, gorączka
Skóra
zmiany skórne, guzki, owrzodzenia, świąd, suchość skóry, zmiany zabarwienia, zmiany dotyczące owłosienia lub paznokci.
Głowa
bóle głowy, urazy głowy.
Oczy
ostrość wzroku, okulary, soczewki kontaktowe, ostatnie badanie oczu, ból, zaczerwienienie, nadmierne łzawienie, podwójne widzenie, plamy, migające światła, jaskra, zaćma.
Uszy
słuch, szum, zawroty głowy, ból uszu, infekcja, wyciek.
Nos i zatoki
częste przeziębienia, wydzielina, świąd, katar sienny, krwawienia z nosa, problemy z zatokami.
jama ustna i gardło
Stan zębów i dziąseł, krwawienie z dziąseł, ostatnie badanie jamy ustnej, bolesność języka, częste bóle gardła, chrypka
szyja
Guzy szyi, powiększone węzły chłonne, wole, ból lub sztywność szyi.
piersi
Guzki, ból lub dyskomfort, wyciek z brodawki, samokontrola.
układ oddechowy
Kaszel, plwocina (kolor, ilość), krwioplucie, świsty, astma oskrzelowa, rozedma, zapalenie płuc, gruźlica, zapalenie opłucnej, ostatnie zdjęcie RTG klatki piersiowej.
układ krążenia
Problemy z sercem, nadciśnienie, gorączka reumatyczna, szmery w sercu, ból, dyskomfort w klatce piersiowej, uczucie kołatania, duszność, obrzęki, wcześniejsze EKG, inne badania serca.
Chromanie przestankowe, kurcze mięśni nóg, żylaki, zakrzepy w żyłach.
układ pokarmowy
Problemy z połykaniem, zgaga, apetyt, nudności, wymioty, zarzucanie treści pokarmowej, krwawe wymioty, niestrawność, częstość wypróżnień, zabarwienie i objętość stolca, zmiana rytmu wypróżnień, krwawienie z odbytu, guzki krwawnicze, zaparcia, biegunki, ból brzucha, nietolerancja pokarmowa, nadmierne odbijanie się lub oddawanie gazów, żółtaczka, kłopoty ze strony wątroby lub pęcherzyka żółciowego, zapalenie wątroby.
układ moczowy
Częstość oddawania moczu, wielomocz, oddawanie moczu w nocy, pieczenie lub ból przy oddawaniu moczu, krwiomocz, parcie na mocz, zmniejszony lub słabszy strumień moczu, niemożność natychmiastowego oddania moczu, nietrzymanie moczu, zakażenia układu moczowego, obecność kamieni.
układ płciowy
męski
Przepukliny, wyciek z cewki moczowej lub owrzodzenie, ból jąder lub obecność badalnego tworu, wszelkie choroby przenoszone drogą płciową i sposób ich leczenia, narażenia na AIDS, zapobieganie AIDS i innym chorobom przenoszonym drogą płciową.
Zainteresowania seksualne, orientacja seksualna, aktywność, występujące problemy, metody antykoncepcji.
układ płciowy żeński
Wiek pojawienia się pierwszej miesiączki, regularność, częstość, obfitość i czas trwania miesiączek, krwawienia międzymiesiączkowe lub po stosunku, ostatnia miesiączka, bolesne miesiączkowanie, napięcie przedmiesiączkowe, wiek wystąpienia menopauzy, objawy menopauzalne, krwawienie pomenopauzalne.
Upławy, świąd, owrzodzenia, guzki, choroby przenoszone drogą płciową i sposób ich leczenia, narażenie na AIDS, zapobieganie AIDS i innym chorobom przenoszonym drogą płciową.
Liczba ciąż, liczba porodów, poronień, powikłania związane z ciążą, metody antykoncepcji.
Zainteresowania seksualne, orientacja seksualna, aktywność, występujące problemy, w tym bolesne stosunki płciowe.
układ mięśniowo - szkiletowy
Bóle mięśni lub stawów, sztywność, zapalenie stawów, dna moczanowa, ból okolicy krzyżowej kręgosłupa, osłabienia, ograniczenie ruchomości lub aktywności.
układ nerwowy
Omdlenia, utraty przytomności, napady padaczkowe, osłabienie, porażenie, drętwienie, mrowienie, drżenia lub inne ruchy mimowolne.
układ hematologiczny
Niedokrwistość, łatwe pojawianie siniaków lub krwawień, przetoczenia krwi w przeszłości i ewentualne reakcje na nie.
układ endokrynologiczny
Kłopoty z tarczycą, nietolerancja zimna lub gorąca, nadmierna potliwość, cukrzyca, nadmierne pragnienie lub głód, wielomocz.
stan psychiczny
Nerwowość, napięcie, nastrój w tym jego obniżenie, myśli samobójcze, pamięć.
Badanie przedmiotowe
Przy przeprowadzaniu całościowego badania przedmiotowego zachować należy kolejność, która zwiększy skuteczność osoby przeprowadzającej badanie i zminimalizuje wysiłek pacjenta.
Ogólne wrażenie: stan zdrowia (ostro, przewlekle chory, wątły), oznaki zaburzeń (drżenie, oddychanie z trudnością), zabarwienie powłok skórnych (bladość, sinica), wzrost i budowa ciała (wysoki, niski, nieproporcjonalnie długie kończyny), rozwój cech płciowych (zmiana brzmienia głosu, rozwój gruczołów płciowych), masa ciała (wycieńczony, szczupły, otyły), pozycja ciała, aktywność ruchowa, chód (pozycja ułatwiająca oddychanie, utykanie, porażenie), ubiór, schludność, higiena osobista (grube ubranie w przypadku niedoczynności tarczycy, zakrywanie śladów po wkłuciach), zapach ciała lub oddechu (alkohol, zapach charakterystyczny dla kwasicy cukrzycowej), wyraz twarzy (wytrzeszcz przy nadczynności, nieruchoma przy parkinsonizmie), mowa (szybka, chrypka)
Oznaki życiowe: częstość tętna, oddechów, ciśnienie tętnicze, temperatura ciała.
Stan psychiczny: stopień przytomności (prawidłowy stan czuwania, śpiączka), sylwetka i zachowania ruchowe (pobudzenie, dziwaczne pozycje), mowa i wysławianie się (afazja, zmiany przy zaburzeniach nastroju), nastrój (podwyższenie nastroju, niepokój, gniew), myślenie postrzeganie (gonitwa myśli, zmyślanie, obsesje, natręctwa, omamy, nierealistyczne osądy), funkcje poznawcze (brak orientacji, zaburzenia pamięci).
Skóra: zabarwienie, wilgotność, temperatura, powierzchnia, ruchomość (zmniejszona w obrzęku), napięcie (zmniejszone przy odwodnieniu), widoczne zmiany, paznokcie, włosy.
Głowa, oczy, uszy,
nos: włosy, owłosiona skóra głowy, czaszka (kształt, wielkość), twarz (symetria), skóra (trądzik, rak skóry), ostrość wzroku, źrenice (kształt, symetria, reakcja na światło), słuch, tkliwość małżowin i zatok.
Jama ustna, gardło: wargi (sinica, bladość, zajady), dziąsła, zęby (próchnica, braki zębów, choroby przyzębia), język, błona śluzowa (pleśniawki, symetria języka), gardło (zabarwienie, obecność jakiegoś wysięku).
Szyja: blizny, kręcz szyi, tarczyca (w spoczynku, podczas przełykania, tkliwość, wielkość), węzły chłonne.
...