DU¯YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPE£NIENIEM ZAPOZNAÆ SIÊ Z OBJAŒNIENIAMI
JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH
ZAK£AD UBEZPIECZEÑ
SPO£ECZNYCH
ZUS ZBA
INFORMACJA O NUMERACH RACHUNKÓW BANKOWYCH
P£ATNIKA SK£ADEK
I. DANE ORGANIZACYJNE
01. Data nadania (dd / mm / rrrr)
02. Nalepka “R”
II. DANE IDENTYFIKACYJNE P£ATNIKA SK£ADEK
01.
(wpisaæ bez kresek)
02. REGON
03. PESEL
04. Rodzaj dokumentu:
jeœli dowód osobisty, wpisaæ ,
jeœli paszport -
05. Seria i numer dokumentu
1
06. Nazwa skrócona
2
07. Nazwisko
08. Imiê pierwsze
09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
III. INFORMACJA O RACHUNKU BANKOWYM P£ATNIKA SK£ADEK
01. Nowy rachunek (wpisaæ - ) /
zamkniêcie rachunku (wpisaæ - )
1
2
02. Numer rachunku
IV. INFORMACJA O RACHUNKU BANKOWYM P£ATNIKA SK£ADEK
01. Nowy rachunek (wpisaæ - ) /
zamkniêcie rachunku (wpisaæ - )
1
2
02. Numer rachunku
V. INFORMACJA O RACHUNKU BANKOWYM P£ATNIKA SK£ADEK
01. Nowy rachunek (wpisaæ - ) /
zamkniêcie rachunku (wpisaæ - )
1
2
02. Numer rachunku
VI. INFORMACJA O RACHUNKU BANKOWYM P£ATNIKA SK£ADEK
01. Nowy rachunek (wpisaæ - ) /
zamkniêcie rachunku (wpisaæ - )
1
2
02. Numer rachunku
VII. INFORMACJA O RACHUNKU BANKOWYM P£ATNIKA SK£ADEK
01. Nowy rachunek (wpisaæ - ) /
zamkniêcie rachunku (wpisaæ - )
1
2
02. Numer rachunku
VIII. INFORMACJA O RACHUNKU BANKOWYM P£ATNIKA SK£ADEK
01. Nowy rachunek (wpisaæ - ) /
zamkniêcie rachunku (wpisaæ - )
1
2
02. Numer rachunku
IX. OŒWIADCZENIE P£ATNIKA SK£ADEK
Oœwiadczam, ¿e dane zawarte w formularzu
s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Jestem œwiadomy(a) odpowiedzialnoœci karnej
za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
02. Podpis p³atnika lub osoby upowa¿nionej
03. Piecz¹tka p³atnika
X. ADNOTACJE ZUS
NIP
INNY NUMER
01. Data wype³nienia (dd / mm / rrrr)