Rehabilitacja w dysfunkcjach narządu ruchu – 1. Zmiany zwyrodnieniowe
Wykład 1. ZMIANY ZWYRODNIENIOWE
Choroba zwyrodnieniowa stawów:
-przewlekła, niezapalna choroba stawów o różnej etiologii,
-następstwo zaburzeń równowagi między procesami regeneracji i degeneracji chrząstki stawowej i kości podchrzęstnej,
-dotyczy jednego lub kilku stawów.
Patogeneza
Funkcjonowanie stawu zależy od fizjologicznych relacji między:
-chrząstką stawową (chondrocyty, macierz zewnątrzkomórkowa, kolagen) – minimalizuje tarcie, absorbuje wstrząsy, przenosi obciążenia,
-błoną maziową – produkuje płyn maziowy, odżywia chrząstkę,
-kością podchrzęstną – wsparcie mechaniczne dla chrząstki stawowej.
W warunkach fizjologicznych wytrzymałość chrząstki stawowej powinna wynosić 25kg/cm2, współczynnik tarcia wynosi 0,002 i jest30 razy mniejszy od tarcia występującego między elementami sztucznego stawu.
Powstawanie zmian zwyrodnieniowych:
-stopniowa utrata kolagenu-uszkodzenie chondrocytów-pogorszenie właściwości biomechanicznych chrząstki-powierzchnia nierówna, postrzępiona cieńsza,
-wyrośla chrzęstne na obwodzie,
-zmiany zanikowe w warstwie podchrzęstnej,
-stan zapalny błony maziowej,
-wysięk w stawie, rozciąganie torebki stawowej-ból (+bóle mięśni przeciążonych w wyniku zaburzeń, ograniczenie ruchów, niestabilność.
Brak ślizgu stawowego-dystrakcji należy uznać za początek zwyrodnieniowego, zniekształcającego staw biodrowy
Staw biodrowy:
Objawy choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego:
-bóle w pachwinie lub ok. krętarza większego promieniujący do kolana-przednia powierzchnia uda,
-stopniowe ograniczenie ruchomości stawu (rot. wewnętrzna – odwodzenie - wyprost),
-dochodzi do utrwalonych przykurczów-głownie zgięciowego – przywiedzeniowego - rot.zewnętrznej,
-utykanie, skrócenie fazy podparcia kończyny podczas chodu,
-dodatni objaw Trendelenburga i Duchenne’a.
-spoczynkowe dolegliwości bólowe stawu z narastającą powysiłkową progresją,
-zaniki mięśniowe,
-cechy niestabilności stawu z zaburzeniami osi kończyny prowadzą do spoczynkowej i dynamicznej niewydolności kończyny.
Ograniczenie ruchomości w stawie biodrowym:
Wzorzec torebkowy:
-rotacja wewnętrzna,
-przeprost,
-odwodzenie,
-rotacja zewnętrzna,
-zgięcie.
Cechy zmian zwyrodnieniowych – deformacja głowy kości udowej, w części pozbawionej chrząstki:
-zwężenie szpary stawowej,
-deformacja głowy kości udowej,
-sklerotyzacja podchrzęstną w obrębie głowy i panewki
Choroba zwyrodnieniowa: [przyczyny]
a) pierwotna, b)wtórna
A) pierwotna- trudno określić przyczynę (podłoże genetyczne, wiek, przeciążenia),
B)wtórna- wrodzone lub nabyte zaburzenia budowy i funkcji stawu-nieprawidłowe przenoszenie siły w obrębie stawu.
-następstwa urazów ostrych i przewlekłych,
-wrodzony niedorozwój stawów,
-choroby nasad kości długich (jałowa martwica – choroba Perthesa) dysplazja stawu biodrowego.
-zapalenia swoiste i nieswoiste stawów.
Patomechanizm: Chrząstka stawowa ulega wysuszeniu, zmętnieniu i zwłóknieniu, powstają w niej ubytki i szczeliny, dlatego traci ona gładkość. Z biegiem lat ulega ona starciu i nie chroni przed uciskiem i wstrząsami kości, które stykając się ze sobą ulegają wyszlifowniu ci prowadzi do sklerotyzacji podchrzęstnej warstwy kości. W następstwie procesów wytwórczych powstają wyrośla kostne(osteofity). W jamie stawu mogą powstać wolne ciała, które są odpryskami chrząstki stawowej lub zwapniałymi kosmkami błony maziowej. Wtórnie mogą powstać w stawach i tkankach okołostawowych odczyny zapalne.
Choroba zwyrodnieniowa:
∙biodra/bioder – coxarthrosis deformans,
∙kolana/kolan – gonarthrosis deformans,
∙stt. kręgosłupa – spondylosis deformans,
∙st. ramienny – arthrosis deformans articulationis humeri.
Leczenie:
1.zachowawcze
-farmakologiczne: p/bólowe, niesterydowe leki. p/zapalne, poprawa odżywienia chrząstki stawowej,
-fizykoterapia-elektroterapia, magnetoterapia, ultradźwięki, parafina, krioterapia,
-kinezyterapia-poprawa ruchomości stawu, niedopuszczanie do przykurczy,
-ćwiczenia w odciążeniu, rower, pływanie.
Leczenie jest zależne od wieku i stopnia zaawansowania zmian.
2.operacyjne:
-osteotomia międzykrętarzowa,
-usztywnienie stawu - artrodeza,
-całkowita endoprotezoplastyka stawu.
Zniesienie bólu i poprawienie funkcji stawu.
>Endoprotezy : cementowe i bezcementowe.
-cementowa:
a. 3-częściowa „cementowa” endoproteza,
b. staw biodrowy przed wszczepieniem,
c. po wszczepieniu,
Cele rehabilitacji:
-przywrócenie pełnej sprawności lokomocyjnej chorego, poprawa siły mięśni, zakresu ruchów,
-zabezpieczenie przed zwichnięciem, obluzowaniem endoprotezy,
-zapewnienie długotrwałej żywości endoprotezy.
Zagrożenia w okresie pooperacyjnym:
-przywiedzenie uda,
-nadmierne zgięcie,
-nadmierne ruchy rotacyjne
Zagrażają zwichnięciem w stawie biodrowym.
Brak odwiedzenie - obluzowanie panewki.
Brak rotacji wewnętrznej – obluzowanie trzpienia endoprotezy w trzonie kości udowej.
Zmniejszona siła mięśni:
-wzmocnienie mm pośladkowego małego i średniego, rotatorów wewnętrznych biodra,
-przy osłabieniu mm pośladkowych – penetracja trzpienia endoprotezy przez trzon kości udowej.
Nieprawidłowy stereotyp ruchowy w wyniku:
-przykurcz mm kulszowo-goleniowych lub biodrowo-lędźwiowego,
-przykurcz mm przywodzicieli,
-osłabienie mm brzucha,
-skrócenia mm prostowników grzbietu
-ćwiczenia rozluźniające przykurczone mm przykurczone i wzmacniające mm osłabione,
- wysokie unoszenie kolana.
Leczenie przyłóżkowe po operacji:
-leżenie na plecach, kd, lekko zgięta 20 st.
-kończyna operowana odwiedzona bez rotacji 20-30st,
-leżenie na boku nieoperowanym (po usunięciu drenów),
-leżenie na boku operowanym po 2 miesiącach (za zgodą operatora),
Postępowanie po operacji:
I doba:
-ćw. oddechowe,
-ćw. czynne stóp (przeciwzakrzepowe),
-ćw. izometryczne mm pośladkowych i czworogłowych,
-ułożenie operowanej kończyny-zgięcie biodra 20st, odwiedzenie 20st,
II doba:
-jw. + but derotacyjny, siadanie w łóżku
III doba:
-ćw. jw.
-ułożenia jw.
-pionizacja przy łóżku lub balkoniku – pełne odciążenie kończyny operowanej,
IV doba:
-jw.
-chodzenie przy balkoniku-pełne obciążenie kończyny operowanej,
5-14 doba:
-ćw. przyłóżkowe – pozycja leżąca i siedząca,
-ćw. czynno-bierne,
-ćw. czynne samowspomagane,
-ćw. czynne,
-nauka chodzenia za pomocą 2 kul
Od 15stej doby:
-doskonalenie chodu,
-napięcie izometryczne mm brzucha i pośladków,
-ćw. UGUL na plecach przywiedzenie nie przekracza linii środka środkowej ciała,
-na boku nieoperowanym-zginanie i prostowanie (płaszczyzna strzałkowa)
UWAGA!!
Unoszenie operowanej kończyny z wyprostowanym stawem kolanowym podczas ćwiczeń ograniczone z powodu bardzo niekorzystnych naprężeń powstających pomiędzy głową a panewką sztucznego stawu.
Chodzenie z pomocą kul:
-stopniowe obciążanie kończyny,
-od 4 tygodnia po operacji, bez bólu,
-2 kule do 1,5 miesiąca – endoproteza cementowa,
-do 3 miesiąca – endoproteza bezcementowe,
-1 kula – po stronie zdrowej,
-od 1,5 do 3 miesięcy cementowa
-3-6 m-cy bezcementowe
Chodzenie bez kul rozpoczynamy gdy:
-nie występuje ból przy obciążaniu,
-siła mięśni dobra,
-brak pozytywnego obj. Trendelenburga,
-prawidłowy stereotyp chodu
Chodzenie po schodach:
-dobra siła mm czworogłowego,
-zgięcie biodra > 90st.
W warunkach domowych:
-wykonywać wyuczone ćwiczenia,
-zapobiegać nadwadze,
-stosować 1 lub 2 kule (przy zaburzeniach równowagi dysfunkcji innych stawów),
-sprężyste łóżko,
-sedes, krzesła-dostosowane do wzrostu,
-uchwyty w łazience, prysznic (nie wanna!)
Schody:
-wchodzenie k. nieoperowana wyżej, dostawia kończynę operowaną z 2 kulami,
-schodzenie-niżej kończyna operowana z 2 kulami, dostawia kończynę nieoperowaną.
Uwaga-zakaz!
-wykonywania gwałtownych ruchów (pochylania na boki, do przodu),
-skręcania stóp na zewnątrz i do wewnątrz,
-długiego stania,
-wykonywania ryzykownych zajęć-upadek lub utrata równowagi,
-zakładania nogi na nogę w pozycji siedzącej.
Ochrona przed zwichnięciem, obluzowaniem:
-zagrożenia: niepełny zakres ruchów, obniżona siła mm, nieprawidłowy stereotyp chodu, dysfunkcje obwodowych stawów kkd,
-unikać przywiedzenia, nadmiernego zgięcia i rotacji = zwichnięcie,
-obluzowaniu sprzyja= brak odwiedzenie lub niewielki zakres, brak rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym,
-siła mm-wzmocnić mm pośladkowy średni, mały, rotatory wewnętrzne biodra,
-złe stereotypy ruchy: mm skrócone-prostownik grzbietu, kulszowo-goleniowe, biodrowo-lędźwiowy, mm osłabione-mm brzucha,
-chód wadliwy-unoszenie miednicy z kolanem w fazie wykroku - zalecamy wysokie unoszenie kolana
Na przyszłość:
-unikać przybierania na wadze,
-nie wykonywać ciałem ruchów skrętnych,
-nie uprawiać dyscyplin sportwych wymagających biegania, skakania, ciągnięcia lub skręcenia ciała,
-nie wykonywać ciężkich prac fizycznych,
-nie podnosić dużych ciężarów.
Staw kolanowy
-złożona budowa anatomiczna,
-duży zakres fizjologicznych ruchów,
-długie ramiona dźwigni uda i podudzia,
-eksponowane położenie przedniej i bocznych powierzchni,
-znikomy płaszcz ochronny części miękkiej,
-tendencja do urazów,
>Budowa kolana!
Ocena fizjoterapeutyczna:
-wygląd,
-wysięk w stawie,
-zawartość kolana.
Zmiany zwyrodnieniowe: proces patologiczny obejmuje kolejno:
-chrząstkę stawową i warstwę podchrzęstną (torbiele, narośla kostne),
-zapalenie błony maziowej i otaczających tkanek,
-zniekształcenie stawu.
Mechanizmy rozwoju zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych:
-konflikt udowo-piszczelowy: gdy kłykcie kości udowej nierównomiernie obciążają nasadę piszczeli w wyniku zaburzeń statyki (koślawość, szpotawość),
-ból-przy dłuższym staniu i chodzeniu, dochodzi do wysięku w stawie i stanu zapalnego, wskutek oderwanego fragmentu chrząstki stawowej lub łąkotki,
-konflikt rzepkowo-udowy: spowodowany niedopasowaniem anatomicznym rzepki do powierzchni stawowej kości udowej. W czasie wyprostu kolana powierzchnia stawowa rzepki trze dolą powierzchnie stawową kości udowej, a mięsień czworogłowy uda jest silnie napięty,
-ból-przy wstawaniu z siedzenia, chodzenie po schodach, przysiady.
Przyczyny zmian zwyrodnieniowych:
-anomalie wrodzone,
-wadliwe ustawienie: koślawość, szpotawość,
-nawykowe zwichnięcia rzepki,
-zmiany przeciążeniowe,
-urazy,
Objawy:
-bóle, osłabienie kończyn,
-bolesne max zgięcie i rotacja,
-przykurcz zgięciowy kolana,
-poszerzenie obrusów stawu,
-zanik mm czworogłowego uda, ograniczona ruchomość rzepki,
-zmiany RTG stawu,
-klasyczna triada bólu (ból po rozruchu, zmęczeniowy, po obciążeniach),
-późna triada (ból stały, nocny, mięśniowy)
Zmiany RTG:
-zwężenie szpary stawowej,
-ostre guzki międzykłykciowe,
-osteofity,
-późny okres-sklerotyzacja podchrzęstną,
-zmiany torbielowe tkanki kostnej.
Skale zmian zwyrodnieniowych:
I-zmiany wczesne,
II-zmiany wyraźne, średnio ciężkie,
III-zmiany zaawansowane, ciężkie,
*Skala 6stopniowa:
1-zwężenie szpary stawowej; 2-obliteracja szpary stawowej; 3-małe zniszczenie kości; 4-średnie zniszczenie; 5-duże zniszczenie kości; 6-duże zniszczenie i podwichnięcie stawu.
Leczenie zachowawcze:
-farmakoterapia: leki p/zapalne, niesterydowe,
-fizykoterapia: krioterapia, magnetoterapia, DD, interdyn,
-kinezyterapia- ćw. w odciążeniu
Lecznie zachowawcze-trudne, proces postępujący:
-zmniejszenie obciążeń, wyeliminowanie przeciążeń stawu (redukcja nadwagi!),
-utrzymanie właściwego napięcia mm-niedopuszczenie do zaników mm,
-ćwiczenia utrzymujące zakres ruchu w stawie,
-unikanie dłuższego chodzenia, stania, klękania,
-posługiwanie się sprzętem ortopedycznym (ortezy-stabilizatory, ochraniacze).
Wskazania do endoprotezoplastyki:
1. uporczywe, silne bóle nawet po odpoczynku lub w trakcie nocy-mimo stosowania leków p/bolowych i p/zapalnych,
2. rozległa destrukcja powierzchni stawowych, znaczne ograniczenie ruchu,
3. wyczerpanie innych możliwości leczniczych-farmakologicznych i operacyjnych (rzs, stanu pourazowe, artroza, powikłania po innych zabiegach),
4. wiek 60 l.
Cel leczenia operacyjnego:
-uwolnienie chorego od dokuczliwych bólów lub ich zmniejszenie,
-korekcja zaburzonej osi stawu i poprawa jego stabilności,
-przywrócenie w jak największym stopniu prawidłowego zakresu ruchów, stabilności stawu, funkcji statycznej i dynamicznej (chodzenie, stanie, siadanie),
-poprawa jakości życia chorego.
Leczenie operacyjne:
-artroskopia, artrodeza, osteotomia podkolanowa,
-plastyka wymienna stawu,
-wskazania-trwały ból,
-postępująca deformacja, niestabilność stawu.
Postępowanie pooperacyjne:
-nie stosuje się unieruchomienia w opatrunku gipsowym (tylko opatrunek kokonowy typu Jonsa lub szynę),
-profilaktyka p/zakrzepowa (wczesne ruchy stopą-pompo...