Wykład 10
Polski System opieki zdrowotnej
Źródła nieefektywności i deficytu finansowego ( zadłużenia)
Wzrost składki na ubezpieczenia zdrowotne w Polsce
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
8,0
8,25
8,5
8,75
9,0
9,0
9,0
Wstęp
Nierównowaga finansowa w esktorze opieki zdrowotnej jest szczególnie widoczna w krajach w których odbyła się transformacja do systemu ubezpieczeniowego.
Utrzymywanie się nierównowagi finansowej prowadzi do szeregu negatywnych zjawisk, z których najbardziej dotkliwym jest ograniczenie dostępu do świadczeń zdrowotnych.
Definicje
Efektywność w ekonomii ma 2 znaczenia
1. Przedsiębiorstwo znajduje się na najniższej krzywej kosztów (nie występuje zastój i marnotrawstwo)
2. Efektywność alokacji (Pareta, Kaldora, Hicksa)
Nieefektywność- jest synonimem tego co ekonomiści określają mianem braku minimalizacji kosztów utraconych korzyści (kosztów alternatywnych). Efektywność oznacza realizację określonych celów przy użyciu minimalnych zasobów.
Deficyt finansowy (budżetowy) – występuje gry wydatki w budżecie danej instytucji są wyższe niż jej dochody. Deficyt finansowy jest kategorią odnioszącą się do oceny stanów zrównoważenia posiadanych środków z wydatkami wyznaczonymi (na etapie planowania) lub zrealizowanymi z tych środków (na etapie oceny rezultatu; ewaluacji)
Metody analizy deficytu finansowego
2 sposoby zanalizowania stanu zrównoważenia systemu zdrowotnego:
1. Model równowagi aktuarialnej
(Mosialios i wsp. 2002)
2. Model przepływu środków WHO
(model funkcjonalny)
Ad.1 Model równowagi aktuarialnej
Równanie bilansowe systemu zdrowotnego uwzględnia trzy rożne strony działania sektora , które powinny dawać tę samą wielkość.
Przychody = P(podatki) + S(składki) + O (opłaty ludności za usługi) + Sp(składki w ubezpieczeniach prywatnych) + Pa(wpłaty pracodawców)
Wydatki = C(stawki/ceny świadczeń) x Q(ilość świadczeń)
Koszty (nakłady) producentów usług zdrowotnych= W(„środki produkcji” i ich struktura) x Z (cena środków produkcji)
Nierównowaga występuje wówczas, gdy przychody określonego okresu nie pokrywają całości wartości ponoszonych nakładów tego okresu.
Różnica między wydatkami na zakupy świadczeń i kosztami producentów usług zdrowotnych opisuje typowo deficyt/ dług świadczeniodawców. Natomiast różnica pomiędzy przychodami systemu a wydatkami stanowi deficyt finansowy systemu.
Ad2 Model przepływu środków WHO
Model ten umożliwia dokladne śledzenie przepływu pieniądza w systemie i pozwala na identyfikację ewentualnych problemów ze zrównoważenym oraz efektywnym finansowaniem na różnych etapach tego przepływu.
5 procesów:
- Zbieranie środków: składek ubezpieczenia zdrowotnego i podatkowego
- Tworzenie funduszu środkow przeznaczonych na finansowanie ochrony zdrowia
- Podział środków funduszy między regiony i grupy świadczeniodawców – OW NFZ
- Dostarczenie środków producentom usług zdrowotnych
- Świadczenie uslug pacjentom i ubezpieczonym
Ocena polskiego systemu
Zbieranie środków: składek ubezpieczenia zdrowotnego i podatków
Zbieranie składek, tworzenie funduszy
W 1999 w Polsce wprowadzono system powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych. W miejsce finansowania budżetowego ( z podatków ogolnych). Początkowo przez 4 lata (1999- marzec 2003) istniało 16 Kas chorych i jedna kasa branżowa, a następnie od kwietnia istnieje jeden centarlny fundusz- NFZ
Popełnione błędy
W 1999 w rządzących koaliją partii konserwatywnych zdecydowała się na drastyczne, w porównaniu z pierwotnymi założeniami, obniżenie poziomu z wyjściowej składki 10% na 7,5%. W tym samym roku wprowadzono 3 inne reformy: emerytalną, edukacyjną i administracyjną, co istotnie zaważyło na ograniczonej skali środków przeznaczonych na każdą z reform.
Popełnione błedy
Dopiero w 2001 zdecydowano się na systematyzczne podnoszenie poziomu składki o 0,25% każdego roku. Tak więc rozpoczęto w 2001 od 7,75% osiągając w 2009 9,0% dochodu podległego nsliczenie składki.
Wnioski:
Znaczne zaniżęnie poziomu składki na starcie wprowadzania reformy ochrony zdrowia (mimo pewnego rozeszerzenia podstway jej naliczania) istotnie ograniczyło poziom systemu do utrzymania odpowiedniego poziomu jakości i ilości świadczonych usług i osiągnięcie równowagi budżetowej w sytuacji braku mechanizmów twardego budżetowania.
Nie objęcie niektórych rodzajów dochodow opłatą składki stworzyło luki w gromaddzeniu środków. Gdy część z tych luk była prwnie likwidowana lub zmniejszane, to potencjalnie ubezpieczenie unikali płatności (przynajmniej na jakis czas)
Mimo że istniało prwne zobowiązanie do opłaania składek za niektóre grupy społeczne, instytucje rządowe opóżniały przekazywanie płatności w sytuacji śilniejszego ograniczenia budżetowego, dyskrecjonalnie zmieniając przepisy prawa dotyczące przesuwania zobowiązań.
Alokacja środków
Niezależnie od utrzymania lub nieosiagnięcia równowagi finansowej na poziomie systemu, pojawia sie problem regionalnych nietównowag i deficytów finansowych. Nierównowaga w skali regionalnej jest z reguły wyniekiem nieadekwatności rgionalnej alokacji środków do regionalnych porzeb lub też zastałych regionalnych struktur świadczeniodawców.
Po wprowadzeniu systemu ubezpieczenia zdrowotnego nierównowagę finansową determinowało niedostosowanie poziomu do finansowania na poziomie regionów do istnie jcej infrastruktury jednostek opieki zdrowotnej, a w konsekwencji także pojawienie się deficeytów w skali mikro w takich województwach jak Dolnośląskie i Lubuskie, w kórych skoncentrowano w okresie PRL szpitale dla wojsk układu warszawskiego.
Do powstania nirównowag iregionalnej przyczyniły się także rozbieżność pomiędzy poziomem finansowym a potrzebami zdrowotnymi. Wprawdzie wraz z wprowadzeniem Systenu KCh wprowadzony został mechanizm wyrównawczy finansowego poziomu pomiędzy kasami ten jednak z wielu powodów nie funkcjonował dostatecznie dobrze.
Przyczyny nienależytego funkcjonowania mechanizmu wyrównania finansowego pomiedzy kasami:
Nie istniał system informacyjny pozwalający określić poziom potrzeb zdrowotnych na szczeblu regionalnym oraz ocenić intensywność korzystania ze świadczeń zdrowotnych
Luki informacyjne w zakresie liczby ucezpieczonych w poszczegolnych kasach.
Wnioski
Terytorialna alokacja środków nie opierała się na analizie potrzeb (ryzyk) zdrowotnych w przekroju regionalnym, nota bene wraz z reformą zdrowoną zmieniono też podział administracyjny kraju, tworząc nowe struktury terytorialne, nie posiadające odpowiedniego zaplecza inforacyjnego.
Mechanizm wyrównania finansowego nie był w stanie zniwelować różnic wynikających z dysproporcji ryzyka zdrowotnego i przychodu kas, tym bardziej że zawiodło budowani systemów informacji epidemiologicznejoraz korzystania ze świadczeń zarówno na poziomie krajowym jak i wojewodzkim.
Ocena świadczeń zdrowotnych- nabywanie świadczen zdrowotnych
Problemy:
Brak zdefiniowanego koszyka świadczeń gwarantowanych
Niedoprecyzowanie kompetencji i odpowiedzialności za finansowania kosztow bieżących i kosztów inwestycyjnych placówek opieki zdrowotnej oraz za inne niż opieka zdrowotna sfery działalności w ochronie zdrowia, a szczególnie za: zdrowie publiczne, rehabilitację, procedury wysokocpecjalistyczne, ratownictwo medyczne.
Negatywny wpływ na równowagę finansową mają również dyskrecjonalne decyzje polityczne podejmowane bez analizy tupu budget impact. Przykładem tego typu mogą yc ustawy gwarantujące podwyżki dla pracowników sluby zdrowia z roku 2000 (ustawa 2003) i podwyżki uchwalone w 2007r
Wnioski
Kompetencje i odpowiedzialnośc poszczególnych organów publicznych w zakresie zabezpieczenia obywatelom świadczeń zdrowotnych zostały rozdielone pomiędzy różne podmioty. Doprowadziło to do rozproszenia środków i zdezintegrowania systemu. Jednocześnie nadane kompetencje i odpowiedzialności nie zostały dostatecznie sprecyzowane utrudniając ich egzekwowanie i koordynację.
Brak precyzyjnie określonego koszyka swiadczeń gwarantowanych spowodował przesunięcie skutków relatywnie niskiego poziomu finansowania na szczeblu publicznego płatnika na szczebel świadczeniodawców i w konsekwenci pacjentów.
Płatnika oraz w dużej częśći także organy założycielskie SPZOZ pozbawiono możliwości na terytorialne rozmiesczenie placówek zdrowia i ich wyposażęnie np. w nowoczesny i drogi sprzęt diagnostycny. Pociągnelo to za sobą trudności w koordynowaniu inwestycji. Prywatne placowki konkurowały o środki NFZ, wskutek czego pogorszono sytuację publicznych.
Nie zrealizowano promowanej w czasie reformy zdrowotnej w 1999 koncepcji „pieniądz idzie za pacjentem” utrudniając dostosowanie bazujących informacji o korzystaniu ze świadczen.
Brak głebszzej analizy potrzeb zdrowotnych jako podstawy w decyzji o zawieraniu konratktów sprzjał niejednolitym (pozasystemowym) zachowaniom korygującym, prowadzącym do zróznicowanego działania czynników sprzyjających zadlużeniu szpitala.
Niektóre świdaczenia wykonywane ponad limit nie były finansowane, nwaet jeśli byly niezbędne w terapii.
Dodatkowe deficyty oraz nieefektywność były generowane prez mechanizmy finansowania świadceniodawców. Wprowadzone w pierwszych latach reformy mtody finansowania szpitala (np. opłaty za hospitalizacje i procedury) sprzyjały indukcji popytu nadmierenego swiadczeń zdrowotnych. Wprowadenid stawek kapitalizacyjych w POZ, nie poparte precyzyjnym określeniem zakresu działalności oraz odpowiedzialności lekarza sprzyało nadmiernemu przesuwaniu opieki na drioższe poziomy leczenia (specjalistyka, szpital)
Świadczenie usług zdrowotnych
Przyjęte rozwiązania w zakresie statusu prawnego SPZOZ zapewnialo im daleko idącą autonomię w prowadeniu gospodarki inansowej zwalniając je jednocześnie w zasadzie z jakielkolwiek odpowiedzialności za generowanie długu , co nie sprzya zachowaniom ekonomicznie efektywnym.
Organ założycielski szpitali publicznych nie mając odpowiednich instrumentów prawnych i finansowych nie wykazywały należnego zainteresowania podległymi placówkami, w szczegolności w obszarze gospodarki zasobami.
Zachowanie ekonomicznie efektywne nigdy nie doczekały się pozytywnego wynagrodzenia. Wręcz przeciwnie, niezadłużające się szpitala musiay szię liczyć z pogorszeniem warunków kontraktowych, a zadłużające się szpitale mgły liczyć na pomoc państwa.
Narzucone aktami prawnymi obowiązkowe pofwyżki wynagrodzeń personelu medycznego nie poparte analizami budget impact oraz analizami wpływu na strukture sektorowego rynku pracy, utrudniają, a wrecz uniemożliwiają prowadzenie racjonalnej gospodarki nie tylko zasobami pracy, lecz całościa placówki.
System ordynatorski oznaczający pozycję dominującą lekarzy w zarządzaniu szpitalami paraliżuje wprowadzenie racjonalnych działan restrukturyzacyjnych.