hp://www.chirurg.pl/mod/archiwum/7225/drukuj/
Wytyczne leczenia raka odbytnicy choroba
przerzutowa i zaawansowana
Opublikowane:
2007-09-01 w chirurg.pl
Słowa kluczowe:
chemioterapia
rak odbytnicy
Dziedzina :
chirurgia
chemioterapia
,
rak odbytnicy
W tym temacie
Leczenie raka inwazyjnego:
Dla pacjentów
ze zmianą T1
lub T2 nie
kwalifikującą się
do miejscowej
resekcji, zaleca
się wykonanie
resekcji
radykalnej. Dla
zmian w
obrębie górnej bądź środkowej części odbytnicy resekcja niska przednia jest leczeniem z wyboru. Dla zmian w
dolnej części odbytnicy wymagana jest resekcja brzusznokroczowa amputacja odbytnicy lub zespolenie
okrężniczoodbytnicze. W celu zmniejszenia ryzyka wznów miejscowych, pacjenci powinni zostać poddani
zabiegowi całkowitego usunięcia mezorektum, włącznie z usunięciem krezki położonej dystalnie w stosunku do
guza. [10]
"Chemioradioterapia z
kapecytabiną była dobrze
tolerowana przez
pacjentów i dała podobne
wyniki leczenia jak
stosowanie ciągłego
wlewu 5FU i RT"
Zmiany T1 i T2 bez przerzutów do węzłów operowane są z dostępu przezbrzusznego lub przezodbytniczego
[poziom wiarygodności danych dla zmian T2 2B]. Dla tych zmian nie zaleca się terapii adiuwantowej. Pacjenci
ze zmianą T3 i czystymi węzłami chłonnymi ocenionymi w badaniu histopatologicznym [pT3, N0, M0] lub
zajętymi węzłami chłonnymi [pT13, N12] powinni otrzymać chemioterpię adiuwantową z 5 fluorouracylem z/
lub bez leukoworyny lub FOLFOX [dane kategorii 2B] lub CapeOX lub kapecytabinę [dane kategorii 2B], a
następnie chemioradioterpię przy użyciu 5fluorouracylu [w ciągłym wlewie lub wlewie typu bolus] i RT, razem
z leukoworyną/RT lub kapecytabiną/RT [dane kategorii 2B], następnie 5fluorouracyl z/ lub bez leukoworyny
lub FOLFOX [5FU iv/ leukoworyna/oxaliplatyna] lub CapeOX lub kapecytabina [dane kategorii 2B].
Wskazania co do zastosowania FOLFOX lub kapecytabiny są ekstrapolowane z tych dotyczących raka jelita
grubego. Badania kliniczne dotyczące ich zastosowania w przypadku raka odbytnicy są w toku. Brak też
randomizowanych danych z fazy III badań klinicznych dla kapecytabiny/RT. W badaniu Intergroup 0114
wszyscy pacjenci otrzymali 6 cykli pooperacyjnej chemioterpii z jednoczesną radioterpią [3 lub 4 cykle]. Po 4
latach obserwacji nie zauważono istotnej różnicy pomiędzy 3 różnymi schematami terapii 5FU pod względem
przeżycia całkowitego. Dodatkowo badanie Mayo/NCCTG 864751 pokazało, że zastosowanie 5FU iv w
trakcie radioterapii miednicy było bardziej skuteczne niż zastosowanie 5FU we wlewie typu bolus.[12] Panel
ekspertów zaleca stosowanie 5FU w ciągłym wlewie wraz z RT lub też 5FU we wlewie typu bolus wraz z
RT.
Terapia przedoperacyjna zmniejsza objętość zmiany pierwotnej, a tym samym sprzyja operacji oszczędzającej
zwieracze.[13,14] Wykazano, że oparta na 5FU chemioradioterapia zwiększa szanse na zachowanie
zwieraczy i umożliwia całkowitą remisję u pacjentów z rakiem odbytnicy. Faza III badania EORTC 22921
oceniła skuteczność chemioterapii dołączonej do przedoperacyjnej RT, a także stosowanie pooperacyjnej
chemioterapii w poprawie przeżycia zależnego od nowotworu w stopniu zaawansowania T3T4
zakwalifikowanym do operacji.[15] Dodatek 5FU i Leukoworyny do przedoperacyjnej RT wpływa na istotne
zmniejszenie objętości guza, ocenę wg pTN, a także ilość nacieków na naczynia krwionośne, limfatyczne oraz
elementy nerwowe. Faza III badania wykazała bezpieczeństwo i skuteczność jednoczesnego stosowania RT i
kapecytabiny w miejscowo zaawansowanym raku odbytnicy.[1618]
Chemioradioterapia z kapecytabiną była dobrze tolerowana przez pacjentów i dała podobne wyniki leczenia
jak stosowanie ciągłego wlewu 5FU i RT.
Pacjenci z operacyjną zmianą T3, N0 lub każde T, N12 powinni być leczeni przedoperacyjną terapią
skojarzoną lub resekcją przezbrzuszną. Przedoperacyjna terapia 5FU w ciągłym wlewie/RT jest preferowaną
opcją leczenia [poziom wiarygodności danych kategoria 1 dla chorych z zajętymi węzłami chłonnymi].
1 z 3
2010-03-04 01:28
chemioterapia
,
rak odbytnicy
Wytyczne leczenia raka odbytnicy - choroba przerzutowa i zaawans...
hp://www.chirurg.pl/mod/archiwum/7225/drukuj/
"Pooperacyjna terapia
jest zalecana u
wszystkich pacjentów,
którzy otrzymali
przedooperacyjną
chemioterapię, bez
względu na wynik badania
patologicznego. Panel
ekspertów sugeruje
stosowanie jednoczesnej
chemioradioterapii i
chemioterapii jako
adiuwantowych form
leczenia."
Alternatywnym schematem jest 5FU we wlewie typu bolus z
leukoworyną/RT lub kapecytabina/RT [Kategoria 2B].
Pacjenci, którzy otrzymali przedoperacyjną radioterpię powinni
otrzymać pooperacyjną chemioterpię adiuwatową 5FU z lub
bez leukoworyny [Kategoria 1 dla zmian T3, N0 lub każde T,
N1N2] lub 5FU iv/leukoworyna/ oxaliplatyna [FOLFOX,
Kategoria 2B] lub CapeOX lub kapecytabina [Kategoria 2B].
Pacjenci z T4 i/lub zmianą nieoperacyjną powinni być leczeni
wg schematu: 5FU w ciągłym wlewie/RT lub 5FU we wlewie
typu bolus z leukoworyną/RT lub kapecytabina/RT [Kategoria
2B]. Jeśli to możliwe, resekcja powinna być poprzedzona
przedoperacyjną chemioterapią.
W celu zmniejszenia ryzyka nawrotów miejscowych terapia
adiuwantowa jest zalecana u pacjentów z rakiem odbytnicy po
miejscowym wycięciu guza.[19] Pooperacyjna terapia jest
zalecana u wszystkich pacjentów, którzy otrzymali
przedooperacyjną chemioterapię, bez względu na wynik badania patologicznego. Panel ekspertów sugeruje
stosowanie jednoczesnej chemioradioterapii i chemioterapii jako adiuwantowych form leczenia.
Leczenie zaawansowanej choroby przerzutowej:
Pacjenci w stopniu IV [każde T, każde N, M1] ze zdiagnozowanymi operacyjnymi przerzutami powinni zostać
poddani zabiegowi synchronicznego bądź sekwencyjnego usunięcia zmian. Alternatywnie mogą oni być leczeni
5FU w ciągłym wlewie wraz z RT lub kapecytabiną/RT [Kategoria 2B] lub terapią skojarzoną [FOLFOX lub
FOLFR z/ lub bez bewacizumabu] przed zabiegiem operacyjym.
Pacjenci z przerzutami ocenionymi jako nieoperacyjne są leczeni w zależności od tego, jakiego objawy
prezentują. Właściwe leczenie musi być zindywidualiizowane dla objawowych pacjentów i może obejmować
chemioterapię lub terapię skojarzoną tj. 5FU/RT lub kapecytabina/RT [Kategoria 2B], resekcję zajętego
segmentu odbytnicy z pierwotnym zespoleniem i wyłonieniem proksymalnej stomii, lub jedynie wyłonienie stomii
z napromienianiem guza. Innymi możliwościami są endoskopowe udrożnienie przy pomocy stentu, lub
udrożnienie przy pomocy lasera/elektrokoagulacji.
Badania kontrolne po zakończeniu leczenia:
Schemat badań kontrolnych niezbędnych po zakończonym leczeniu powinien być dostosowany do możliwości
wykrycia wczesnego i potencjalnie wyleczalnego nawrotu nowotworu. Wytyczne co do monitorowania
pacjentów pokrywają się z tymi dla raka jelita grubego.
U chorych w II lub III stopniu zaawansowania klinicznego raka jelita grubego zaleca się: badanie podmiotowe i
przedmiotowe co 36 miesięcy przez 2 lata, a następnie co 6 miesięcy przez kolejne 3 lata. Oznaczanie
stężenia CEA w surowicy co 36 miesięcy przez 2 lata po operacji, a następnie co 6 miesięcy przez kolejne 3
lata, jeśli pacjent zostanie zakwalifikowany do leczenia operacyjnego z zamiarem wyleczenia. U wszystkich
chorych powinno się wykonać kolonoskopię przed operacją lub w okresie okołooperacyjnym, w celu
udokumentowania, że poza zmianą nowotworową jelito grube jest wolne od polipów i innych ognisk
nowotworu. Następnie kontrolną kolonoskopię powinno się wykonać w ciągu roku od operacji, następnie
badanie powinno być powtórzone po 3 latach i jeśli wynik był negatywny kolejno co 5 lat. Jeśli zaś wynik
pierwszej kolonoskopii był nieprawidłowy, schemat kolejnych kolonoskopii powinien być następujacy: rok jeśli
wynik negatywny: 3 lata kolejne co 5 lat.
Tomografia komputerowa klatki piersiowej, brzucha i miednicy zalecana jest co roku przez 3 kolejne lata u
pacjentów z chorobą w stopniu III, o wysokim ryzku nawrotu. Podobne postępowanie należy rozważyć u
pacjentów wysokiego ryzyka, z chorobą w stopniu II. PET jako badanie rutynowe nie jest zalecane.
"Pacjenci, u których
podejrzewa się nawrót
choroby na podstawie
rosnących poziomów CEA
albo też wykazania
obecności przerzutów za
pomocą TK lub MRI i/lub
biopsji, powinni mieć
wykonane badanie
emisyjnej tomografii
Podobne zalecenia dotyczą pacjentów z chorobą w stopniu IV,
którzy poddani byli zabiegowi operacyjnemu z intencją
wyleczenia i następującej po nim terapii adiuwantowej, z
zaznaczeniem, że powyższe badania będą wykonywane
częściej. Szczególnie TK klatki piersiowej, brzucha i miednicy
powinna być zlecana co 36 miesięcy przez pierwsze 2 lata, a
następnie co 612 miesięcy przez kolejne 3 lata. Oznaczanie
stężenia CEA w surowicy co 3 miesiące przez 2 lata po terapii
adiuwantowej, a następnie co 6 miesięcy przez kolejne 35 lat.
Pacjenci, u których podejrzewa się nawrót choroby na
podstawie rosnących poziomów CEA albo też wykazania
obecności przerzutów za pomocą TK lub MRI i/lub biopsji,
2 z 3
2010-03-04 01:28
Wytyczne leczenia raka odbytnicy - choroba przerzutowa i zaawans...
hp://www.chirurg.pl/mod/archiwum/7225/drukuj/
powinni mieć wykonane badanie emisyjnej tomografii
pozytronowej [PET]. Szczególnie jeśli rozważa się wykonanie
zabiegu operacyjnego. Izolowaną wznowę miejscową leczy się
za pomocą przedoperacyjnej chemoradioterapii z 5FU iv, a następnie resekcję. Wybór rodzaju leczenia dla
pacjentów ze zmianą nieoperacyjną lub zmianami mnogimi zależy od stanu jaki prezentują. Dla tych z dobrym
stanem ogólnym zaleca się chemioterapię. Jeśli pacjent jest w złym stanie ogólnym powinno się zastosować
jedynie leczenie objawowe.
Chemioterapia choroby przerzutowej bądź wznowy miejscowej nie różni się znacznie od tej zalecanej dla raka
jelita grubego. W przypadku pacjentów w dobrym stanie ogólnym, dobrze tolerujących intesywną
chemioterapię, leczeniem z wyboru jest schemat FOLFOX lub FOLFIRI lub CapeOX w połaczeniu z
bewacizumabem. [20,21] 5FU/leukoworyna z bewacizumabem 2224, CapOX z bewacizumabem [Kategoria
2B], FOLFIRI/cetuximab, irynotekan/cetuximab [Kategoria 2B]. [28,29] Jeśli wznowa nastąpiła po
zastosowaniu schematu zawierającego bewacizumab w I rzucie, na podstawie aktualnych danych nie zaleca
się stosowania bewacizumabu w chemioterapii II lub III rzutu. Użycie bewacizumabu zwiększa ryzyko
wystąpienia udaru, szczególnie u starszych pacjentów, a także krwawienia. Ponieważ cotygodniowe stoswanie
schematu 5FU w bolusie/leukoworyna/irynotekan może działać toksycznie na przewód pokarmowy, pacjenci
powinni być dokładnie monitorowani, szczególnie podczas pierwszych 60 dni terapii.[30]
Zalecana terapia II rzutu obejmuje FOLFOX, FOLFRI, CapeOX, irynotekan w monoterapii,[31] lub w
połączeniu z cetuximabem.[32] Cetuximab jest rekomendowany w kombinacji z irynotekanem dla pacjentów
opornych na chemioterpię opartą na irynotekanie. Irynotekan nie powinien być stosowany u pacjentów z
zespołem Gilberta lub podwyższonym poziomem bilirubiny w surowicy krwi. Panitumumab może być użyty
zamiennie z cetuximabem wszędzie tam, gdzie cetuximab jest stosowany w monoterapii.
Pacjentom, którzy nie tolerują intensywnej chemioterapii, powinno się zaproponować kapecytabinę z lub bez
bewacizumabu [Kategoria 2B],[33] lub 5FU iv/leukoworynę z lub bez bewacizumabu [34,35] lub dluższą
terapię 5FU z lub bez leukoworyny. [36]
W tym temacie
Autor:
Magdalena Romanowicz
Opublikowany: 20070901
Szukaj takze wg haseł:
chemioterapia
,
rak odbytnicy
chemioterapia
,
rak odbytnicy
3 z 3
2010-03-04 01:28
pozytronowej "