ZABURZENIA SMAKOWE – DYSGEUSIA
Prawidłowe odczuwanie smaku, jako jedno z najważniejszych wrażeń zmysłowych, przyczynia się w znacznym stopniu do dobrego samopoczucia człowieka, tak w sensie fizycznym, jak i psychicznym, co jest warunkiem zdrowia – jak podaje definicja WHO. Jedne z pierwszych opisów dotyczących zaburzeń smakowych pojawiły się w latach 60-tych za sprawą Henkina i współpracowników, którzy zauważyli powiązanie metabolizmu niektórych mikroelementów z odczuciami smakowymi. Fizjologia tłumaczy zjawisko smaku jako właściwość wyspecjalizowanych komórek odbierających bodźce przez kubki smakowe (caliculus gustatorius).
Podczas krótkiego czasu przebywania pokarmu w jamie ustnej wytwarzane są parainformacje zapachowo-smakowe, które w postaci impulsów nerwowych są przenoszone do wyższych ośrodków mózgowych. Możemy tu odróżnić dwa typy informacji, pochodzących od fizycznych oddziaływań cząstek poszczególnych składników pokarmu na receptory znajdujące się na języku i w jamie nosowej. Receptory w nosogardzieli reagują z parasygnałami i po ich przetworzeniu przekazują je do wyższych ośrodków kory mózgowej.
Zmysły węchu i smaku łączą się w wielu punktach i często mylnie interpretuje się te odczucia. Teoretyczne prace nad mechanizmem bodźców smakowo-zapachowych pozwoliły jednak bardzo przybliżyć do siebie te pojęcia. Współcześni fizjolodzy mówią „zapach – to smak odległości” (7, 32).
Receptory – kubki smakowe, znajdują się przede wszystkim na języku, ale mogą znajdować się także w nabłonku podniebienia miękkiego i nagłośni. Liczba kubków smakowych jest większa u noworodków niż osób dorosłych. Powierzchnia grzbietowa języka zbudowana jest z wyniosłości zwanych brodawkami. Wyróżniamy brodawki okolone, nitkowate, grzybowate i liściaste (za Sokołowską-Pituchową). Niektórzy autorzy nie wymieniają brodawek liściastych. Jedynie brodawki nitkowate nie spełniają funkcji smakowej, w pozostałych, w nabłonku ścian brodawek mieszczą się kubki smakowe z receptorami smaku. Znaczna ilość kubków smakowych znajduje się w brodawkach okolonych. W ich bocznych ścianach można odnaleźć od 120 do 200 kubków, co daje ok. 1500 kubków smakowych we wszystkich brodawkach okolonych. Pojedyncze kubki znajdują się w brodawkach grzybowatych – w liczbie od 3 do 4. Oblicza się, że 20% brodawek języka jest niewrażliwych na smak.
Droga nerwowa zmysłu smaku
Smak należy do czucia eksteroceptywnego, a ze względu na mechanizm odbioru bodźców jest zaliczany wraz z powonieniem do tzw. zmysłów chemicznych. Wrażenia smakowe przewodzone są w kierunku dośrodkowym, do mózgu od komórek smakowych kubka smakowego poprzez trzy nerwy czaszkowe: nerw twarzowy (nervus facialis – VII), nerw językowo-gardłowy (nervus glossopharyngeus – IX) i nerw błędny (nervus vagus – X).
Schemat przebiegu dróg smakowych.
Ciałka pierwszego neuronu stanowią zwoje obwodowe nerwu VII (zwój kolanka, łac. ganglion geniculi), nerwu IX (zwój górny i dolny) oraz nerwu X (zwój górny i dolny). Ich dendryty kierują się do kubków smakowych a aksony do jądra pasma samotnego (część środkowa rdzenia przedłużonego). Włókna nerwowe przewodzące smak z 2/3 przednich języka (nerw twarzowy) i z 1/3 tylnej języka (nerw językowo-gardłowy) biegną w części przedniej pęczka. Włókna nerwu X przewodzące smak z błony śluzowej podniebienia, gardła i nagłośni zajmują pozostałą część pasma.
Ciałko II neuronu stanowi wspólne jądro krańcowe nerwów – VII, IX, X. Z jądra pasma samotnego tzw. jądra smakowego impulsy smakowe podążają do wzgórza po stronie przeciwnej (dokładny przebieg nie jest jeszcze znany). Ich część ulega skrzyżowaniu na poziomie mostu. Część aksonów zmierza do tworu siatkowatego rdzenia przedłużonego i jąder czaszkowych, zapewniając szereg odruchów autonomicznych, np. wydzielanie śliny. Ciałka III neuronu znajdują się we wzgórzu (jądro brzuszne tylnoprzyśrodkowe). Aksony tworzą drogi wzgórzowo-korowe przechodzące przez torebkę wewnętrzną do ośrodków korowych.
Ośrodek smaku (IV neuron) znajduje się w części górnej zakrętu zaśrodkowego, a więc w tej części kory, w której znajdują się również pozostałe ośrodki czucia (eksteroceptywnego i proprioceptywnego). Ośrodki smaku sąsiadują więc z ośrodkami czucia eksteroceptywnego języka (bólu, temperatury, dotyku).
Określenia zaburzeń smakowych
Zaburzenia w odczuwaniu bodźców smakowych określane są jako dysgeusia (łac.). Jedną z form dysgeuzji jakościowej jest parageusia, określana także jako heterogeusia. Zaburzenie to polega na subiektywnie błędnym, opacznym odczuwaniu wrażeń smakowych. Szczególną formą parageuzji jest kakogeusia – nieprzyjemne subiektywne odczuwanie bodźców smakowych. Do zaburzeń jakościowych smaku należy także phantogeusia, polegająca na występowaniu halucynacji smakowych przy braku jakichkolwiek bodźców smakowych.
Odchylenia od normalnej percepcji smakowej oraz węchowej mogą objawiać się zaburzeniami w aspekcie gnostycznym percepcji tj. hypogeusją – czyli obniżoną wrażliwością i zdolnością rozpoznawania smaków oraz hyposmią – obniżoną wrażliwością i zdolnością rozpoznawania zapachów. Ponadto mogą także objawiać się zaburzeniami w aspekcie emocjonalnym percepcji tj. dysgeuzją – czyli występowaniem bez zewnętrznych uwarunkowań niepożądanych wrażeń smakowych oraz dysosmią – czyli pojawieniem się również bez zewnętrznych uwarunkowań niepożądanych wrażeń zapachowych.
Skrajnym przypadkiem hyposmii jest agnozja zapachowa, która oznacza całkowitą niezdolność odbierania jakichkolwiek bodźców zapachowych, a skrajnym przypadkiem hypogeuzji – agnozja smakowa, która charakteryzuje się niemożnością odbierania wrażeń smakowych w ogóle.
Zaburzenia smakowe w wybranych jednostkach i zespołach chorobowych oraz stanach fizjologicznych
Sialopenia – to zmniejszone wydzielanie śliny, które w następstwie prowadzi do suchości w jamie ustnej. Jest następstwem m.in. działania wielu leków. Znamy około 250 leków z ubocznym działaniem o charakterze kserostomii. Chorzy skarżą się na suchość, pieczenie i bolesność języka. Nierównomierne zwilżanie błony śluzowej wpływa na zaburzenia smaku, zmienione jego odczucia i w konsekwencji prowadzi do zmniejszenia apetytu.
Stomatodynia – jest to zespół objawów subiektywnych pod postacią palenia, pieczenia, bólu, drętwienia, odczucia wydzielania ropy z jakiejś okolicy jamy ustnej, zaburzenia odczuć smaku słonego, czy kwaśnego, uczucia suchości i ślinotoku oraz patologicznego odczuwania rozmiaru np. języka. Choroba ma przebieg przewlekły. Chorzy wymagają leczenia, które w tym przypadku jest szczególnie trudne.
Choroby psychiczne – w pewnych schorzeniach psychicznych takich jak np. schizofrenia, parafrenia i zespoły parafreniczne chorzy oprócz innych charakterystycznych objawów doznają tzw. omamów smakowych. Omamy to zaburzenia spostrzegania, do których również należą złudzenia. Omamy smakowe występują rzadziej od słuchowych i wzrokowych, i zwykle łączą się z innymi omamami, zwłaszcza z węchowymi. Chory odczuwa zmieniony smak potraw, płynów, co często interpretuje urojeniowo. Uważa mianowicie, że jedzenie ma zmieniony smak, bo jest zatrute. Omamy smakowe i urojenia prześladowcze, w tym przypadku zatruwanie, bywają przyczyną unikania przez chorego posiłków i leków.
Zaburzenia metabolizmu niektórych mikroelementów i witamin:
Przyczyną zmian wrażliwości smakowej mogą być zaburzenia w metabolizmie takich jonów metali jak: miedź, nikiel, kobalt, cynk, a nawet niewłaściwe proporcje stężenia miedzi do ilości grup tiolowych – SH. Istnieje przypuszczenie, że zaburzenia normalnej percepcji smakowej mogą być związane z występowaniem w ustroju deficytu miedzi. Występowanie ageuzji stwierdzono u pacjentów leczonych związkiem zawierającym grupę tiolową. Obserwowano także hipogeuzję w stanach chorobowych związanych z podwyższonym poziomem we krwi dwusiarczków oraz związków tiolowych, która ustępowała po doustnym podaniu soli miedzi, cynku bądź niklu.
Opisano zespół chorobowy ostrego spadku poziomu cynku w ustroju pacjentów leczonych histydyną, który objawiał się obok zaburzeń percepcji smaku i węchu, anoreksją, zmianami osobowości oraz dysfunkcją mózgu. Po podaniu cynku całkowita „odbudowa” normalnej percepcji następowała po trzech dniach. Właściwy mechanizm powstawania hipogeuzji na skutek deficytu cynku nie jest jeszcze jednoznacznie wyjaśniony. Wiadomym jest, iż cynk odgrywa istotną rolę w procesach odczuwania smaku i węchu, gdyż jest kofaktorem gustyny – białka znajdującego się w receptorach smakowych. Białko to warunkuje prawidłową czynność kubków smakowych. Obniżenie właściwości smakowej obserwuje się też przy niedoborach witamin A i C. Witamina A powstaje w wyniku redukcji aldehydu witaminy A. Niezbędny jest do tego enzym reduktaza retinenu, którego między innymi składnikiem jest cynk. Pierwiastek ten jest niezbędny do utrzymania prawidłowego stężenia witaminy A w osoczu. Bierze on udział również w uruchamianiu tej witaminy z wątroby.
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy:
Schorzeniom przewodu pokarmowego często towarzyszą zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej i w przyzębiu. Halczy-Kowalik, Jaroszewicz-Heigelman i Piekarski w badaniach stwierdzili między innymi, że największe zaburzenia smaku współistniały ze zmianami zapalnymi i zapalno-zanikowymi w błonie śluzowej żołądka i dwunastnicy. Po leczeniu chorych stwierdzono, iż następuje powrót do wartości bliskich normy rozpoznawania smaków i zróżnicowania stężeń. Badani po wycięciu żołądka nieco gorzej rozpoznają smaki niż badani, u których wycięcia nie wykonano.
Cukrzyca
Badano smak u chorych na cukrzycę zarówno metodami jakościowymi jak i ilościowymi. Stwierdzono, że zaburzenia smakowe występują w zależności od stopnia wyrównania cukrzycy. Większość chorych cierpi na upośledzenie smaku, głównie słodkiego, w mniejszym stopniu kwaśnego i słonego, rzadko gorzkiego.
Zaburzenia endokrynologiczne:
W przypadku niewydolności kory nadnerczy oprócz zaburzeń węchu stwierdzono hypergeuzję w zakresie smaku soli kuchennej.
Hiposmię i hipogeuzję opisano w przypadku choroby Cushinga oraz w niedoczynności tarczycy. W akromegalii stwierdza się wzrost wrażliwości węchu i smaku (gorzki i słony). Zaburzenia węchu i smaku obserwowano również w hipogonadyzmie męskim (zespół Kallmanna). Występuje tu między innymi hipoplazja komórek smakowych.
Niewydolność nerek oraz pacjenci leczeni hemodializą
U chorych z ostrą niewydolnością nerek (ONN) stwierdza się upośledzenie wszystkich rodzajów smaku, głównie kwaśnego i gorzkiego, w mniejszym stopniu słonego i słodkiego. Upośledzenie czucia smaków u chorych z ONN ma charakter szybko odwracalny, albo wyraźną tendencję do normalizacji progu czucia poszczególnych rodzajów smaków.
U pacjentów w schyłkowym okresie przewlekłej niewydolności nerek (PNN) leczonych hemodializą stwierdzono istotnie podwyższone progi smakowe. Uzyskano znamienny statystycznie wynik wpływu dializy na poprawę powonienia i smaku tj. obniżenia badanych progów. Poprawa ma niestety charakter przejściowy.
Infekcje wirusowe
Obserwowano pogrypowe jakościowe zaburzenia smaku głównie we wczesnym okresie choroby ustępujące w okresie od kilku tygodni do kilku miesięcy. Uważa się, że w tych przypadkach może dojść nie tylko do zmian zapalnych w obrębie włókien nerwowych smakowych, ale także do powierzchniowego uszkodzenia receptorów.
Schorzenia laryngologiczne
W schorzeniach laryngologicznych powodujących upośledzenie zmysłów powonienia występuje również w pewnej mierze osłabienie percepcji smakowej. Do tych schorzeń należą wszystkie obejmujące swym zasięgiem śluzówkę jam nosowych, gardła czy krtani, także nowotwory.
Stwardnienie rozsiane (SM):
Charakterystyczne dla SM jest występowanie kolejno po sobie okresów rzutów i remisji. Chorzy po pierwszym rzucie mają znacznie podwyższony próg smakowy.
Ciąża jako stan fizjologiczny u niektórych kobiet może wpływać na zmianę percepcji smakowej. Jest to prawdopodobnie związane ze zmianami hormonalnymi, które dokonują się w organizmie kobiety.
Zaburzenia smakowe po stosowaniu niektórych leków:
Istnieje cały szereg leków, które wykazują działanie uboczne pod postacią nieprzyjemnych odczuć smakowych. Nie jest to działanie tak często spotykane i bardzo uporczywe, w związku z czym pacjenci mogą nie odczuwać wyraźnych różnic w smaku lub nawet jeśli zauważają różnicę, to nie informują o tym lekarza prowadzącego, omijając problem. Poniżej przedstawiono kilka wybranych leków, które mogą wywołać zaburzenia smakowe.
Oxyfedryna – lek stosowany w niewydolności wieńcowej. Po kilku tygodniach stosowania leku może powodować zaburzenia smaku nieprzyjemnie odczuwane przez chorych i znaczne pogorszenie ich samopoczucia. Odczucia te ustępują całkowicie po zakończeniu leczenia.
Kaptopryl – inhibitor konwertazy angiotensyny I (ACEI) – preparat stosowany w leczeniu chorób układu sercowo-naczyniowego. Powoduje on zwiększenie wydzielania cynku z moczem, a co za tym idzie zmniejszenie stężenia cynku w surowicy krwi, co być może wiąże się z obecnością grupy sulfhydrylowej w cząsteczce tego leku. Interesujące jest strukturalne podobieństwo cząsteczki D-penicylaminy i kaptoprylu (oba związki zawierają grupę tiolową – SH). Pierwiastek śladowy jakim jest cynk, odgrywa, jak wspomniano wcześniej, istotną rolę w procesach odczuwania smaku i węchu (37).
D-penicylamina (Cuprenil) – jest to lek z wyboru w chorobie Wilsona (soczewkowate zwyrodnienie wątroby objawiające się zaburzeniami w metabolizmie miedzi i jej nadmiernym odkładaniem się w tkankach), zatruciu ołowiem, stanach przewlekłych reumatoidalnego zapalenia stawów (rzs), cystynurii. Działa odtruwająco i przeciwgośćcowo.
Amitryptylina – jest to środek przeciwdepresyjny. Wywiera wyraźny wpływ uspokajający i przeciwlękowy. Działaniem ubocznym rzadziej spotykanym mogą być zaburzenia smakowe.
Thiamazol (Metizol) – jest to środek stosowany w nadczynności tarczycy, działa silnie przeciwtarczycowo. Oprócz innych działań ubocznych może wywoływać zmiany w percepcji smakowej.
Pirytynol (Enerbol) – jest to związek o budowie podobnej do budowy witaminy B6. Działa psychostymulująco, wzmaga metabolizm mózgu; korzystnie działa w zaburzeniach pamięci; może powodować niesmak w ustach.
Do innych leków, których jednym z działań ubocznych mogą być zmiany w percepcji smakowej należą: leki cytostatyczne, przeciwłaknieniowe, przeciwhistaminowe, antycholinergiczne, moczopędne, narkotyczne, niektóre przeciwbólowe i niektóre antybiotyki. Płukanki antyseptyczne, wyciągi spirytusowe, chlorhexydyna, czy nawet pasty do zębów mogą u wrażliwych osób powodować przejściowe nieprzyjemne odczucia smakowe.
Wpływ uzupełnień protetycznych i wypełnień amalgamatowych na czucie smaku:
Lekarz stomatolog w swej praktyce zawodowej może spotykać się ze skargami dotyczącymi smakowych odczuć, ze strony pacjentów posiadających uzupełnienia protetyczne. Mechanizm powstawania obniżonej wrażliwości smakowej u osób korzystających ze stałych i ruchomych uzupełnień protetycznych jest trudny do wyjaśnienia.
W odniesieniu do protez całkowitych główną rolę odgrywa konstrukcja uzupełnienia powodująca zmniejszenie pojemności jamy ustnej, ograniczające zdolność przemieszczania kęsów pokarmowych w trakcie żucia, zaburzające regulacje temperatury w jamie ustnej czy też przyspieszające zanik brodawek językowych.
W przypadku stałych uzupełnień stalowych zaburzenia smakowe powstają raczej pod wpływem prądów elektrogalwanicznych i uwalnianych w następstwie działania ogniw jonów metali. Wyniki badań wykazały również, że wypełnienia amalgamatowe wykazują wzrost progu percepcji smakowej i często powodują metaliczny posmak.
Używki a wrażliwość smakowa:
Niektórzy autorzy podają, że na zachowanie się zmysłu węchu i smaku mają wpływ takie używki jak alkohol i tytoń. W badaniach naukowych wykazano, że u 85% nałogowych palaczy występuje 12-14-krotny wzrost progu intensyfikacji dla smaku słonego w porównaniu z niepalącymi (za wyjątkiem osób młodych i kobiet).
Mechanizm obniżenia funkcji zmysłu węchu i smaku u alkoholików jest bardzo złożony. W grę wchodzi zarówno bezpośrednie działanie alkoholu na komórki nerwowe narządów zmysłów, jak i działanie niektórych produktów przemiany materii gromadzących się w ustroju w wyniku uszkodzenia narządów miąższowych, głównie wątroby i nerek.
Alkohol etylowy, jak wykazują badania neurofizjologiczne, zmniejsza zarówno potencjał czynnościowy, jak i spoczynkowy komórki nerwowej.
Zmiany w odczuwaniu smaku związane z wiekiem:
W rozważaniach na temat odczuć smakowych nie należy pominąć istotnego czynnika, jakim jest wiek pacjenta. Wpływa on na próg odczucia smaku; powodując jego wzrost, co jest prawdopodobnie spowodowane stanami zanikowymi występującymi u ludzi starszych. Dochodzi do zmniejszenia liczby brodawek smakowych w błonie śluzowej, a co za tym idzie do obniżonej zdolności w przewodzeniu podniet nerwowych.
Nie bez wpływu na odczuwanie smaku u ludzi starszych, przy zmniejszonej odporności organizmu, jest występowanie chorób ogólnoustrojowych takich jak: cukrzyca, choroby nerek, wątroby, krwi, miażdżyca.
Osoby w starszym wieku często korzystają z różnego rodzaju uzupełnień protetycznych, których obecność w jamie ustnej nie jest bez wpływu na odbiór wrażeń smakowych.
W związku z procesami zanikowymi, u starszych osób, dochodzi do zmniejszonego wydzielania śliny. Chorzy z kserostomią skarżą się na suchość, pieczenie i bolesność języka, jak również na zaburzenia smaku, co powoduje zmienione odczucie i prowadzi do osłabienia apetytu.
Podsumowanie:
1. Zaburzenia w odczuwaniu bodźców smakowych określane są jako dysgeusia i dotyczą, zarówno zaburzeń jakościowych jak i ilościowych.
2. Zaburzenia smakowe w niektórych schorzeniach metabolicznych, zapalnych, nowotworowych, psychicznych występują bądź pod postacią, obniżonej wrażliwości smakowej (hypogeuzji) lub podwyższonej wrażliwości smakowej (hypergeuzji) i dotyczą konkretnych smaków w poszczególnych jednostkach chorobowych.
3. Niektóre mikroelementy jak miedź, cynk, nikiel zdają się odgrywać znaczącą rolę w prawidłowej percepcji smakowej.
4. Stan fizjologiczny jakim jest ciąża może wpływać na zmiany wrażeń smakowych.
5. Zaburzenia smakowe występują po stosowaniu niektórych leków w chorobach np. układu sercowo-naczyniowego, kolagenozach, schorzeniach endokrynologicznych, chorobach psychicznych, nowotworach i innych.
6. Liczne wypełnienia amalgamatowe sprzyjają wzrostowi progu percepcji smaku, co może mieć związek z korozją elektrochemiczną metalu w jamie ustnej.
7. Wpływ alkoholu etylowego na komórki nerwowe, w tym na receptory smaku, jest prawdopodobnie związany z zaburzeniami czynności błony komórkowej – hamowanie aktywnego transportu jonów potasu do komórek nerwowych.
8. Zmiany w odczuwaniu smaku związane z wiekiem spowodowane są całym szeregiem czynników miejscowych jak liczne uzupełnienia protetyczne i wypełnienia ubytków próchnicowych i ogólnoustrojowych: jak cukrzyca, choroby nerek, wątroby, krwi, miażdżyca, procesy zanikowe i menopauza.