biegunka
Ostra
dr med. Hanna Szajewska,
Klinika Gastroenterologii i ˚ywienia Dzieci AM w Warszawie, Cz∏onek Grupy Roboczej
ds. Ostrej Biegunki Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i ˚ywienia Dzieci (ESPGHAN)
dr med. Jacek Mrukowicz,
Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Przewodniczàcy Sekcji ds. Ostrej Biegunki
Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i ˚ywienia Dzieci
Definicje
U niemowlàt do 2. roku ˝ycia karmio-
nych sztucznie lub w sposób mieszany
biegunk´ nale˝y rozpoznaç, je˝eli nie-
mowl´ oddaje w ciàgu doby co naj-
mniej 3 p∏ynne lub pó∏p∏ynne stolce
lub przynajmniej 1 biegunkowy stolec
zawierajàcy krew, rop´ i (lub) du˝à iloÊç
Êluzu.
Bez wzgl´du na wiek dziecka i sposób
˝ywienia w codziennej praktyce bie-
gunkà okreÊlamy znamienne zwi´ksze-
nie liczby wypró˝nieƒ w ciàgu doby
w porównaniu do poprzedniego okresu
i (lub) zmian´ konsystencji stolca na
p∏ynnà lub pó∏p∏ynnà; biegunk´ nale˝y
tak˝e rozpoznaç, gdy stolec o luênej
konsystencji zawiera krew, rop´ lub du-
˝à iloÊç Êluzu.
Biegunka trwajàca do 10 dni okreÊlana
jest mianem
ostrej
, je˝eli utrzymuje si´
d∏u˝ej ni˝ 10–14 dni uznawana jest za
przewlek∏à
.
praktycznych stopieƒ odwodnienia oce-
nia si´ zwykle w procentach ubytku
masy cia∏a. Optymalnà metodà jest po-
równanie aktualnej masy cia∏a chorego
z wynikiem pomiaru wykonanego nie-
d∏ugo przed zachorowaniem, cz´Êciej
jednak stopieƒ odwodnienia trzeba
oszacowaç na podstawie objawów kli-
nicznych (tab. 1).
Odwodnienie
W wyniku biegunki i wymiotów docho-
dzi do strat wody i elektrolitów (sodu,
potasu, chloru, wodorow´glanów). Je˝e-
li nie sà one skutecznie uzupe∏niane,
rozwija si´ odwodnienie. Ze wzgl´dów
Przyczyny ostrej biegunki
Najcz´stszà przyczynà ostrej biegunki –
zarówno u dzieci, jak i u doros∏ych – sà
zaka˝enia przewodu pokarmowego spo-
wodowane przez wirusy (np. rotawiru-
Tabela 1. Kliniczna ocena stopnia odwodnienia u dzieci (wg WHO)
Stopieƒ
odwodnienia
Stan ogólny
Ga∏ki oczne
¸zy
Jama
ustna
i j´zyk
Pragnienie
Skóra (fa∏d)
Szacunkowy
ubytek masy
cia∏a (%)
Szacunkowy
niedobór
p∏ynów
(ml/kg m.c.)
Brak lub
niewielkie
spokojne,
przytomne
prawid∏owo
napi´te
obecne
wilgotne
normalne
rozprostowuje si´
szybko
<5
<50
Umiarkowane
niespokojne,
pobudzone*
zapadni´te
(podkrà˝one)
brak
suche
pije
∏apczywie,
spragnione*
rozprostowuje si´
powoli*
5-10
50-100
Ci´˝kie
senne lub
nieprzytomne,
wiotkie*
bardzo
zapadni´te
(podkrà˝one)
i podsychajàce
brak
bardzo
suche
pije s∏abo lub
niezdolne
do samodziel-
nego picia*
rozprostowuje si´
bardzo wolno*
>10
>100
* tzw. „du˝e” objawy odwodnienia; aby zakwalifikowaç chorego do danego stopnia, nale˝y stwierdziç co najmniej 2 objawy wymienione
w odpowiednim rz´dzie, w tym 1 „du˝y”
sy grupy A, wirus Norwalk i inne
Cali-
civiridae
, astrowirusy, adenowirusy)
i bakterie (np.
Salmonella, E. coli, Cam-
pylobacter jejuni, Shigella
) oraz zatrucie
egzotoksynami bakterii (np.
Staphylo-
coccus aureus, Clostridium perfringens
);
rzadziej choroba wynika z zara˝enia
pierwotniakami (np.
Giardia lamblia,
Cryptosporidium
).
W pierwszych 3-4 godzinach nawadnia-
nia doustnego nale˝y podaç wy∏àcznie
DPN w iloÊci równej oszacowanym
stratom (ok. 50–100 ml/kg/4 godz.).
Dodatkowo nale˝y uzupe∏niaç bie˝àce
straty (5-10 ml/kg DPN po ka˝dym
stolcu biegunkowym lub wymiotach).
Nie nale˝y natomiast stosowaç dost´p-
nych w sklepach klarowanych soków
owocowych (np. soku jab∏kowego), czy
coca-coli lub innych napojów gazowa-
nych, które ze wzgl´du na du˝à zawar-
toÊç sacharozy lub innych cukrów sà hi-
perosmolarne i mogà spowodowaç bie-
gunk´ osmotycznà.
• Faza leczenia podtrzymujàcego
Po okresie 3–4 godzin wy∏àcznego na-
wadniania doustnego mo˝na rozpoczàç
realimentacj´ (patrz ni˝ej). W tym cza-
sie wskazane jest kontynuowanie poda-
wania DPN (5-10 ml/kg po ka˝dym
stolcu biegunkowym lub wymiotach) a˝
do ustàpienia biegunki w celu uzupe∏-
nienia bie˝àcych strat wody i elektroli-
tów. Zapotrzebowanie podstawowe na
p∏yny mo˝na pokryç poda˝à DPN lub
odpowiednich p∏ynów oboj´tnych.
Diagnostyka mikrobiologiczna
U wi´kszoÊci dzieci bez niedoboru od-
pornoÊci chorych na ostrà biegunk´ dia-
gnostyka mikrobiologiczna nie jest ko-
nieczna, gdy˝ nie zmienia podstawo-
wych zasad leczenia. Wskazania do
przeprowadzenia badaƒ mikrobiologicz-
nych stolca u dziecka chorego na ostrà
biegunk´ stanowià: biegunka krwista,
biegunka o bardzo ci´˝kim przebiegu
(odwodnienie
Zalecenia ˝ywieniowe
w czasie ostrej biegunki
Prawid∏owe ˝ywienie stanowi drugi
istotny element leczenia ostrej biegun-
ki. Obecnie zaleca si´
wczesny
, tzn.
natychmiast po zakoƒczeniu rehydrata-
cji (3–4 godziny wy∏àcznego, skuteczne-
go nawadniania za pomocà DPN),
po-
wrót do diety stosowanej przed wystà-
pieniem biegunki
. Zalety wczesnej re-
alimentacji to zapobieganie niedobo-
rom energetycznym (szczególnie wa˝ne
u dzieci niedo˝ywionych i cz´sto zapa-
dajàcych na biegunk´), stymulowanie
regeneracji nab∏onka jelitowego, pod-
trzymywanie aktywnoÊci dwusachary-
daz, a zw∏aszcza laktazy, zmniejszenie
ryzyka wystàpienia biegunki przewle-
kajàcej si´, lepsze przyrosty masy cia∏a.
10% lub ci´˝ki stan
ogólny chorego), biegunka przewlekajà-
cà si´ (>10-14 dni), du˝a liczba leukocy-
tów w stolcu (>5 w polu widzenia pod
du˝ym powi´kszeniem w badaniu mi-
kroskopowym Êwie˝ego ka∏u barwione-
go 0,5% roztworem b∏´kitu metylenowe-
go), wzgl´dy epidemiologiczne (np. do-
chodzenie epidemiczne w zatruciach
pokarmowych, epidemiach biegunki
itp.), podejrzenie cholery.
Wybór DPN, droga podania
Obecnie zaleca si´ stosowanie hipo-
osmolarnego DPN o st´˝eniu sodu 60
mmol/l, który zmniejsza ryzyko niepo-
wodzenia nawadniania doustnego.
DPN mo˝na podawaç doustnie lub
przez zg∏´bnik ˝o∏àdkowy, a w przypad-
ku wystàpienia wymiotów p∏yn nale˝y
sch∏odziç i podawaç cz´sto ma∏e porcje
(np. niemowl´tom i ma∏ym dzieciom
5 ml co minut´). Zimny DPN jest zwy-
kle lepiej tolerowany ni˝ ciep∏y, który
mo˝e prowokowaç lub nasilaç odruch
wymiotny. Warto zaznaczyç, ˝e jeÊli do-
sz∏o do odwodnienia, dzieci pijà DPN
bez protestów. K∏opoty z akceptacjà
DPN najcz´Êciej pojawiajà si´ u dzieci
bez objawów odwodnienia. W takiej
sytuacji mo˝na zamiast DPN stosowaç
inne powszechnie dost´pne p∏yny, takie
jak herbata, mus jab∏kowy, jogurt (je˝e-
li dziecko ju˝ wczeÊniej je otrzymywa-
∏o). Nale˝y je podawaç od chwili wystà-
pienia biegunki, tak aby nie dopuÊciç
do odwodnienia.
Preparaty
ubogo- lub bezlaktozowe
i/lub bezmleczne
Ze wzgl´du na rzadkie obecnie wyst´po-
wanie wtórnej nietolerancji laktozy nie
ma wskazaƒ do rutynowego stosowania
preparatów ubogo- lub bezlaktozowych
u dzieci chorych na ostrà biegunk´.
Zastosowanie tych preparatów mo˝na
rozwa˝yç w przypadku
istotnego
nasi-
lenia si´ biegunki po wprowadzeniu
pokarmów mlecznych i
równoczesne-
go
potwierdzenia nietolerancji laktozy
(obecnoÊç substancji redukujàcych
w kale >0,5% i pH stolca <5,5).
Nie ma wskazaƒ do rutynowego stoso-
wania preparatów nie zawierajàcych
bia∏ek mleka krowiego.
Leczenie
Podstawowym sposobem leczenia ostrej
biegunki jest nawadnianie doustne lub
do˝ylne (w zale˝noÊci od stopnia od-
wodnienia) oraz wczesna realimentacja.
Nawadnianie doustne
Leczenie ostrej biegunki przebiegajàcej
z odwodnieniem niewielkiego lub Êred-
niego stopnia polega na uzupe∏nieniu
niedoboru wody i elektrolitów. W tym
celu najlepiej jest stosowaç doustne p∏y-
ny nawadniajàce (DPN).
•Faza rehydratacji (pierwsze 3-4
godziny)
≥
Uwaga!
Cz´sto po wprowadzeniu normalnej diety
stwierdza si´ zwi´kszenie liczby stolców,
czasami sà one zdecydowanie luêniejsze;
stan taki utrzymuje si´ przez kilka dni, nie
towarzyszy temu jednak pogorszenie stanu
dziecka, nie wyst´pujà wymioty ani nie
stwierdza si´ objawów odwodnienia czy
ubytków masy cia∏a. Jest to sytuacja pra-
wid∏owa, mieÊci si´ w obrazie klinicznym
ostrej biegunki, ma charakter przejÊciowy
i nie jest wskazaniem do wprowadzenia
ograniczeƒ dietetycznych.
• chory nieprzytomny
• objawy niedro˝noÊci przewodu po-
karmowego
• uporczywe wymioty pomimo odpo-
wiedniego nawadniania doustnego
• niepowodzenie nawadniania doust-
nego (utrzymywanie lub nasilanie si´
objawów odwodnienia i pogorszenie
stanu chorego, najcz´Êciej wynikajàce
z przejÊciowej wtórnej nietolerancji
jednocukrów).
Omówienie szczegó∏owych zasad na-
wadniania do˝ylnego nie jest przed-
miotem niniejszego opracowania.
go zapalenia jelita grubego).
Je˝eli lekarz decyduje si´ na empirycz-
nà antybiotykoterapi´ biegunki (naj-
cz´Êciej w przypadku biegunki krwistej
lub o charakterze zapalnym), powinien
zleciç badania mikrobiologiczne stolca,
a nast´pnie po otrzymaniu wyników
oraz w zale˝noÊci od stanu chorego
zmodyfikowaç odpowiednio leczenie.
Biegunka krwista przebiegajàca bez go-
ràczki (tzn. z temperaturà cia∏a <38°C)
nie jest wskazaniem do empirycznego
leczenia przeciwbakteryjnego. Taki ob-
raz kliniczny ma mi´dzy innymi zaka-
˝enie enterokrwotocznymi szczepami
E. coli
(EHEC – np. typ 0157: H7),
którego powik∏aniem jest zespó∏ he-
molityczno-mocznicowy. Leczenie an-
tybiotykiem zwi´ksza ryzyko wystàpie-
nia tego powik∏ania.
Karmienie piersià
Zaleca si´ kontynuacj´ karmienia pier-
sià zarówno w fazie rehydratacji, jak
i leczenia podtrzymujàcego.
Farmakoterapia
Leczenie przeciwdrobnoustrojowe
W wi´kszoÊci przypadków ostra bie-
gunka zakaêna (zarówno wirusowa, jak
i bakteryjna) ust´puje samoistnie i nie
wymaga stosowania leków przeciw-
drobnoustrojowych.
Wskazania do swoistego leczenia za-
ka˝eƒ przewodu pokarmowego u dzie-
ci sà bardzo ograniczone i obejmujà
zaka˝enia wywo∏ane przez:
•
Salmonella
– wy∏àcznie w ci´˝kich
przypadkach, gdy wyst´puje goràczka
>38°C i inne objawy ogólne lub bez
wzgl´du na przebieg, gdy chory nale-
˝y do grupy podwy˝szonego ryzyka
uogólnionego zaka˝enia (np. wiek
<3 m. ˝., niedobory odpornoÊci, im-
munosupresja). Nie leczyç, gdy bie-
gunka wystàpi∏a u zdrowej dotych-
czas osoby, a przebieg nie jest ci´˝ki.
•
Shigella
•
Vibrio cholerae
•
Giardia lamblia
•
Entamoeba histolytica
Nieracjonalne przepisywanie antybioty-
ków z powodu biegunki mo˝e przy-
nieÊç wi´cej szkód ni˝ korzyÊci (np.
zwi´ksza ryzyko przewlek∏ego nosiciel-
stwa pa∏eczek
Salmonella
, prowadzi do
selekcji opornych szczepów bakterii,
zwi´ksza ryzyko wystàpienia biegunki
poantybiotykowej i rzekomob∏oniaste-
Post´powanie w przypadku
wymiotów
Wymioty nie sà przeciwwskazaniem do
stosowania DPN. Nale˝y jednak prze-
strzegaç zasady nawadniania ma∏ymi
porcjami (u niemowlàt i ma∏ych dzieci
ok. 5 ml) co 1-2 minuty. Inna mo˝li-
woÊç polega na zastosowaniu nawadnia-
nia przez zg∏´bnik ˝o∏àdkowy. P∏yny
powinny byç ch∏odne. Zwykle wymio-
ty ust´pujà w ciàgu kilku godzin w mia-
r´ poprawy stanu nawodnienia, co po-
zwala na stopniowe zwi´kszenie obj´to-
Êci podawanego DPN. Je˝eli wymioty
utrzymujà si´ pomimo nawadniania
wed∏ug powy˝szych zasad, konieczne
jest nawadnianie do˝ylne.
Ze wzgl´du na ryzyko wystàpienia dzia-
∏aƒ niepo˝àdanych nie nale˝y zlecaç
leków przeciwwymiotnych (np. chlor-
promazyny).
Probiotyki
Stosowanie probiotyków znamiennie
skraca czas trwania ostrej biegunki
u niemowlàt i ma∏ych dzieci. Dotyczy
to w szczególnoÊci
Lactobacillus
GG.
Niestety probiotyk ten nie jest jeszcze
dost´pny w Polsce.
Leki przeciwbiegunkowe
W ostrej biegunce u dzieci nieuzasad-
nione, aczkolwiek niestety cz´sto prak-
tykowane, jest stosowanie leków prze-
ciwbiegunkowych, do których nale˝à:
leki adsorbujàce toksyny bakteryjne
(np. smektyn dwuoktanoÊcienny, pre-
paraty kaolinowo-pektynowe, w´giel
aktywowany, atapulgit), leki hamujàce
motoryk´ przewodu pokarmowego (np.
loperamid) oraz leki przeciwwydzielni-
cze (salicylan bizmutylu). Ryzyko wy-
stàpienia dzia∏aƒ niepo˝àdanych i koszt
tych leków sà wi´ksze ni˝ klinicznie
niewielka korzyÊç z ich stosowania
u dzieci.
Wskazania do nawadniania
do˝ylnego
Podstawowymi wskazaniami do nawad-
niania do˝ylnego sà:
• biegunka przebiegajàca z ci´˝kim od-
wodnieniem (>10%)
• objawy wstrzàsu
PiÊmiennictwo u autorów