Wydawnictwo ,,Wiedza i Praktyka” sp. z o.o.
ISSN 1734-9036
SPECJALISTA ds. BHP
Nr 2
Grudzień 2005
Temat wiodący
Dokumentacja bhp
A
.................................................................................
(imię i nazwisko zgłaszającego)
.................................................................................
(miejscowość i data)
B
.................................................................................
(miejsce pracy)
C
D
.................................................................................
(stanowisko służbowe)
E
Zawiadomienie o wypadku przy pracy
F
G
1. Imię i nazwisko osoby poszkodowanej: ..................................................................................................................................................
H
.......................................................................................................................................................................................................................
2. Miejsce pracy: .............................................................................................................................................................................................
I
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
(zakład pracy, oddział, wydział)
J
3. Adres zamieszkania, numer telefonu: ......................................................................................................................................................
K
.......................................................................................................................................................................................................................
4. Data i godzina wypadku: ...........................................................................................................................................................................
L
5. Miejsce wypadku: .......................................................................................................................................................................................
Ł
.......................................................................................................................................................................................................................
6. Skutki wypadku: ..........................................................................................................................................................................................
M
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
N
7. Świadkowie wypadku (imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu):
a) ...................................................................................................................................................................................................................
O
...................................................................................................................................................................................................................
b) ...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
P
8. Zwięzły opis wypadku: ..............................................................................................................................................................................
R
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
S
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
Ś
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
T
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
U
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
W
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
Z
Ź
.................................................................................
(podpis osoby zgłaszającej wypadek)
Ż
Prenumeratę „SPECJALISTY ds. BHP” zamówisz faksem: (22) 617 60 10, e-mailem: specjalistadsbhp@wip.pl lub pocztą: Wydawnictwo „Wiedza i Praktyka” sp. z o.o., ul. Łotewska 9a, 03-918 Warszawa
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Wydawnictwo ,,Wiedza i Praktyka” sp. z o.o.
ISSN 1734-9036
Dokumentacja bhp
Temat wiodący
SPECJALISTA ds. BHP
Nr 2
Grudzień 2005
A
B
.................................................................................
(pieczęć zgłaszającego podejrzenie choroby zawodowej)
.................................................................................
(miejscowość i data)
C
Państwowy powiatowy inspektor sanitarny
Państwowej Inspekcji Sanitarnej
Okręgowy inspektor pracy
Państwowej Inspekcji Pracy
w: ..............................................................................
D
E
F
G
Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej
H
Imię i nazwisko: ...................................................................................................................................................................................................
I
Adres zamieszkania: ............................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
J
Numer ewidencyjny PESEL: .........................................................Data urodzenia: ........................................................................................
K
Aktualne zatrudnienie (nazwa pracodawcy, adres, numer identyfikacyjny REGON
): ............................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
L
(rencista/emeryt/bezrobotny
)
Ł
Miejsce zatrudnienia, w którym wystąpiło zagrożenie będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej (pełna nazwa
pracodawcy/zakładu pracy, adres, numer identyfikacyjny REGON): ..........................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
M
Stanowisko i rodzaj pracy: ..................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
N
O
Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy zgłoszenie: .......................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
P
Pozycja choroby zawodowej w wykazie takich chorób: .................................................................................................................................
R
Rodzaj narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej: .........................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
S
Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej: .....................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
Ś
T
Uzasadnienie podejrzenia choroby zawodowej: ..............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
U
W
Z
.................................................................................................
(imię i nazwisko osoby zgłaszającej podejrzenie choroby zawodowej)
Ź
Ż
– niepotrzebne skreślić
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