Choroba zakaźna
– jest wywołana przez drobnoustrój i biologiczne czynniki wytwarzane przez niego.
Choroba inwazyjna –
jest wywołana przez pasoŜyty ze świata zwierzęcego.
Choroba zaraźliwa –
jest
wywołana przez biologiczny czynnik chorobotwórczy mogący przenosić się od osobnika zaraŜonego na
innych.
Rezerwuar zarazka –
środowisko, w którym czynnik się namnaŜa.
Źródło zakaŜenia –
chory,
nosiciel, materia nieoŜywiona, z których czynnik moŜe być przenoszony na zdrowego człowieka.
Występowanie chorób zakaźnych:
1. zakaŜenia sporadyczne, 2.
epidemia
– pojawienie się zachorowań na określonym obszarze w liczbie
większej niŜ zwykle w jednostce czasu, 3.
pandemia
– przekracza granice jednego kraju 4 .
endemia
–
utrzymywanie się zakaŜeń na takim samym poziomie
Łańcuch epidemiologiczny:
I ogniwo – źródło zakaŜenia/rezerwuar zarazka
II ogniwo – drogi przenoszenia zakaŜenia
III ogniwo – wraŜliwy osobnik
Postępowanie ma na celu przerwanie łańcucha epidemiologicznego: I – leczenie chorych, II – izolacja
chorych, III – szczepionki (!!!)
Choroby kwarantannowe:
cholera, dŜuma , Ŝółta febra, dur plamisty (ospa wietrzna, gorączki krwotoczne).
Klasyczne choroby zakaźne wieku dziecięcego w Polsce: ospa wietrzna, odra, krztusiec, płonica, błonica,
świnka, róŜyczka, biegunki dziecięce, poliomyelitis, WZW A, ZOMR, gruźlica
Choroby znikające:
dur brzuszny, dury rzekome (A, B, C).
Nowe choroby zakaźne u dzieci:
HIV/AIDS,
Borelioza, Mononukleoza zakaźna, HBV i HCV, Toksocaroza
Najczęstsze choroby zakaźne na świecie:
malaria (królowa chorób) – 100-250 mln osób
shistosomatoza (dihecioza) – 100-150 mln osób
trąd – 10-12 mln, AIDS – 40 mln, cholera – 200 tyś.
Sytuacja epidemiologiczna w Polsce.
Najczęstsze zachorowanie to grypa.
Ospa wietrzna do 200 tyś./rok (2001r – 150 tyś.)
RóŜyczka 17-20 tyś./rok, Świnka 10-15 tyś./rok
WZW A, B, C ok. 10 tyś./rok: B – 2100, C – 1700, B+C 120, ZOMR 2,5 tyś./rok, Gruźlica 16-18 tyś./rok –
gruźlicze ZOMR 25 osób
TęŜec 14 Jad kiełbasiany 62 Dur brzuszny 3
Biegunki 14 tyś. Salmonelloza 19 tyś.
Krztusiec 2300 Zapalenie mózgu 500
Włośnica 52
AIDS obecnie 280 (2001r - 130) HIV 7-8 tyś.
Przymusowa hospitalizacja:
biegunka u dzieci do lat 2, ospa naturalna, choroba papuzia i inne ornitozy
Inne badania diagnostyczne: badania obrazowe dróg Ŝółciowych (TK, USG, ERCP, NMR).
śółtaczka – objaw chorobowy (nie uŜywać zwrotu „Ŝółtaczka zakaźna”) spowodowany cholestazą,
chorobami wątroby.
Wirusy pierwotnie hepatotropowe
: A, B, C, D, E. NamnaŜają się w komórce, występują tylko u naczelnych,
w
ywołują ostre i przewlekłe ZW
, do wykrycia metodą hybrydyzacji
in situ
.
A
B
inkubacja 15-45
dni
28-120
dni
objawy 20-
40%
40-60%
icterus
30-
35%
30-40%
Droga transmisji – podział:
1
- pokarmowa – A, E
- paraenteralna – B, C, D
NANB – grupa wirusów „nie-A nie-B”. Główny NANB to wirus C. UwaŜa się, Ŝe powyŜej 500 ALT jest
ostre zapalenie wątroby.
HAV (hepatitis A).
1. RNA wirus z rodziny
picornaviridae
2. krótki okres wylęgania od 2 do 6 tygodni 3. czynnik etiologiczny
ZW A 4. po przechorowaniu ZW typu A zawsze powracamy do zdrowia (nie ma przewlekłego ZW typu A) 5.
b. waŜne są szczepienia, bo ponad 50% przebiega bezobjawowo
Serologia.
- wykrycie antyHAV IgG świadczy o przejściu zakaŜenia wirusem A
- total antyHAV (IgG + IgM) antyHAV IgM świadczy o świeŜym zakaŜeniu (proces trwa)
JeŜeli mamy tylko dostęp do total antyHAV to obowiązuje nas wykonanie kolejnego badania, czekamy około
4 tygodni i pobieramy następną próbkę krwi i w surowicy oznaczamy miano – jeŜeli jest ono 4× wyŜsze niŜ
pierwsze to mówimy Ŝe proces jest ostry. Natomiast gdy będzie miano takie same w obu badaniach to
przechorował i produkuje przeciwciała na tym samym poziomie.
Obecnie w Polsce nastąpiło przesunięcie – chorują coraz starsze osoby na hepatitis A, bo jest poprawa
higieny.
Są dostępne szczepionki na HAV:
- Havrix 720 – dla dzieci
- Havrix 1440 – dla dorosłych
Jest to Ŝywy, atenuowany wirus. Podajemy w schemacie 0 – 6 miesięcy. Daje 100% immunogenność, a
odporność pozostaje na 10-20 i więcej lat.
HBV (hepatitis B)
DNA wirus, jest niejednorodny antygenowo:
- HBsAg – powierzchniowy
- HBcAg – rdzeniowy
- HBeAg – część antygenu HbcAg
Podczas replikacji wirusa powstaje nadmiar antygenu powierzchniowego – formy tubularne i kuliste. Ten
nadmiar, jeŜeli dojdzie do zakaŜenia HDV, jest przez niego wykorzystywany do replikacji. Wzrost
aktywności polimerazy DNA świadczy o nasilonej replikacji wirusa.
Nosicielstwo w Polsce – 1,5%.
Wirus przenosi się drogą: paraenteralną, drogą kontaktów płciowych. Jest zaliczany do wirusów
onkogennych, czynnik etiologiczny pierwotnego raka wątroby (hepatoma). Nosiciel HBV choruje 200
´
2
częściej niŜ człowiek zdrowy. Okres wylęgania – do 6 miesięcy (pierwsze objawy mogą być po 6 m-cach). Po
przechorowaniu wirus pozostaje u około 10% ludzi (nie jest eliminowany) i dochodzi do przewlekłego ZW
typu B. U noworodków jest odwrotnie – u 90% pozostaje i proces się przewleka. Wirus wnika do
organizmu, usadawia się w wątrobie i tam zaczyna się replikować. Na ogół wychodzą poszczególne jego
części i przeciwko tym częścią są produkowane przez organizm przeciwciała. Organizm chce zniszczyć
komórki w których jest wirus.
Są 4 typy odpowiedzi immunologicznej w zaleŜności od jego sprawności:
normergiczna
– sprawne
makrofagi i limfocyty T, sprawna odpowiedź. Następuje tu samowyleczenie w 90% przypadków.
anergiczna
– układ immunologiczny nie rozpoznaje komórek zakaŜonych wirusem. Występuje wtedy tzw. bezobjawowe
nosicielstwo – brak odczynów zapalnych w bioptacie wątroby, brak patologii biochemicznej w surowicy
krwi.
zbyt słaba odpowiedź
– układ jest niewydolny. Mamy wtedy przewlekłe ZW.
hyperegiczna
– układ
jest zbyt sprawny (z reguły u osób młodych). Są niszczone nie tylko komórki zakaŜone wirusem, ale i nie
zakaŜone. Mamy wtedy hepatitis fulminans (piorunujące ZW), które trwa kilkadziesiąt godzin i następuje
zgon.
Przejście HBe w antyHBe nazywa się
remisją procesu chorobowego
(nie wyzdrowieniem), poniewaŜ w
niesprzyjających warunkach dochodzi do reserokonwersji – przejście antyHBe w HBe.
Całkowite wyleczenie.
AntyHBs pojawia się w 3-5% przypadków, ale to się pokrywa z samowyleczeniem.
Po wyleczeniu jest naraŜony na hepatoma i powinien mieć wykonane co 6 miesięcy:
1. miano HBsAg – gdy powyŜej 20ng/ml to robimy TK 2. AFP – norma to około 9ng/ml, gdy jest 500-
1000ng/ml to jest hepatoma 3. USG
Wirus HBV jest eliminowany dzięki mechanizmom cytotoksyczności organizmu człowieka. On sam dla
komórki wątrobowej jest „przyjazny” – jego obecność w komórce wątrobowej nie powoduje destrukcji (ale
HCV niszczy ją przez sam fakt Ŝe tam jest). Jedyna droga eliminacji wirusa to rozpad komórki wątrobowej.
Leczenie pacjentów z marskością wątroby, którzy są zakaŜeni wirusem:
- lekiem z wyboru jest lamiwudyna – wnika do wirusa i hamuje jego replikację
- NIE podawać IFN – działa na drodze immunologicznej (liza komórki wątrobowej)
Leczenie osób z przewlekłym aktywnym ZW:
- podajemy IFN
AntyHBc – jest to marker, który mówi, Ŝe mieliśmy kontakt z wirusem – jego materiałem genetycznym
(przechorowanie ZW B). Pozostaje nawet po wielu latach. Osoba, która to ma nie powinna być szczepiona,
bo w kontakcie z HBs zacznie produkować antyHBs.
Profile serologiczne.
Ostre WZW typu B. HBeAg+, antyHBcIgM+++ (w rozcieńczeniu 1:100tyś., 1:1mln), antyHBc total,
HBsAg+
Powracający do zdrowia (zdrowienie): HBsAg+, antyHBeAg+, antyHBc total+ (tutaj tylko IgG)
Powrót do zdrowia (wczesne wyzdrowienie).
antyHBs+, antyHBe+, antyHBc+
Późne wyzdrowienie (jakiś czas po wyzdrowieniu).
antyHBs+, antyHBc IgG+
Po kilku latach od wyzdrowienia.
antyHBc+ (oznacza to, Ŝe był kontakt z genomem wirusa)
Seronegatywni. : tylko antyHBs+
Osoba tzw. mutant typu pre – core HBV.
HBsAg+, HBeAg-, antyHBe-, ↑ ALAT , HBV DNA+. Powinni być leczeni lamiwudyną lub INF.
Przewlekłe WZW B.
HBsAg+, HBeAg+, antyHBcIgG+
Przewlekłe WZW B ze wznową replikacji wirusa.
HBsAg+, HBeAg+, antyHBcIgM+ (rozcieńczenie 1:10tyś.), antyHBcIgM+
Remisja PWZW B.: HBsAg+, antyHBe+, antyHBcIgG+
Gdy pacjent jest HBsAg+ i pojawia się u niego antyHBe+ to czekamy 6 miesięcy i powtarzamy badanie.
JeŜeli w tym badaniu jest antyHBe+ to odstawiamy lamiwudynę.
Następstwa nosicielstwa HBV:
nadkaŜenie HDV, przewlekłe ZW , marskość, pierwotny rak wątroby.
Profilaktyka:
1.bierna (poekspozycyjna)
o
gotowe przeciwciała antyHBs – HBIG (podawać jak najszybciej)
2.czynna (przedekspozycyjna)
o
Hepatitis B Vaccine – Engerix B 0 – 1 – 6 lub 0 – 1 – 2 miesiące
3.bierno-czynna (po kontakcie z zakaŜonym)
o
pobranie krwi na badania
o
podanie surowicy
o
wynik ujemny to szczepienie 0 – 1 – 2 – 12 mies
TwinRix – połączenie szczepionki na WZW A i B.
HCV (hepatitis C).
RNA wirus, posiada róŜne antygeny (więc są róŜne przeciwciała). Nigdy jeszcze nie został uwidoczniony.
Przenoszony drogą krwi (płciowo - NIE) – potransfuzyjne ZW.
Grupy wysokiego ryzyka: transfuzje krwi, hemofilia, dializy, doŜylni narkomani, słuŜba zdrowia (zakłucia)
Wykrywanie
: 1. test Abota 2. test Roche
Oba w/w testy wykrywają konkretne części składowe genomu, dlatego w danym momencie test Abota moŜe
być + a Roche -.
3
o
antyHCV – test przesiewowy
o
HCV RNA – ten jest prawie w 100% wiarygodny (ale teŜ są okresy gdy materiału genetycznego wirusa nie
wykryjemy)
Ostre WZW C.
AntyHCV, objawy u 20-30%, HCV RNA, podwyŜszone transferazy
Przewlekłe WZW C.
skaczące transferazy, HCV RNA +, antyHCV+
ostre ZW typu C - 20% powrót do zdrowia, 80% przewlekłe ZW typu C, z tych 80% 80-90% progresja bez
marskości a 10-20% marskość, z marskości 10-15% hepatoma (HCC)
HDV (hepatitis D).
RNA wirus. Jego otoczkę stanowi ta sama otoczka co wirusa B-HBsAg (antygen powierzchniowy). Nie
moŜna zachorować na D jeŜeli nie ma zakaŜenia B.
Cała profilaktyka B jest profilaktyką D, bo bez B nigdy nie dojdzie do zakaŜenia D.
20% ulega przewlekaniu. Leczenie jak w B: INF i lamiwudyna. ZakaŜenie: w czasie replikacji wirusa B
powstaje nadmiar form kulistych i tubularnych, które są antygenem HBsAg nie zawierającym materiału
genetycznie czynnego. JeŜeli trafi na to materiał genetyczny wirusa D (z defektem) dojdzie do syntezy pełnej
cząstki wirusa.
Czyli: 1. nadkaŜenie (superinfekcja)
2. jednoczasowe zakaŜenie B i D
HEV (hepatitis E).
NaleŜy do grupy C. Szerzy się drogą wody pitnej (pokarmowa). Powoduje epidemie w państwach
biedniejszych. Nie daje przewlekania – wyzdrowienie. Ale u kobiety w II/III trymestrze ciąŜy, jeŜeli
zachoruje na ZW A to 20% przypadków kończy się to piorunującym ZW.
Nast
ę
pstwa WZW.
Na WZW umiera rocznie na świecie ok. 2mln ludzi.
WZW jest spowodowane przez wirusy hepatotropowe: HBV, HCV, HAV, HDV, HEV, HGV, TTV i
prawdopodobnie kilka innych (nieznane ???). Inne zapalenia wątroby spowodowane są przez: CMV, VZV,
HSV, EBV, inne wirusy pierwotnie nie hepatotropowe (nie WZW).
Postacie kliniczne:
- wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu A,B,C
- nadostre WZW A,B,C (hepatitis fulminans)
- cholestatyczne WZW A,B,C
- przewlekające się WZW A,B,C – trwa dłuŜej niŜ 3 miesiące i krócej niŜ 6 miesięcy
(3m-ce<PWZW>6m-cy)
- przewlekłe WZW – trwa powyŜej 6 miesięcy
(>6m-cy) –
hepatitis chronica.
Nie stwierdza się odporności krzyŜowej pomiędzy poszczególnymi formami WZW.
Najczęstsze są:
WZW A – 33%, WZW C – 22%, WZW B – 21%, WZW D – 8% (występuje tylko i wyłącznie razem z A),
inne nieodkryte – 19%.
Budowa strukturalna HBV.
W otoczce znajduje się antygen HBS (=HBsAg), jest go takŜe duŜo w postaci wolnej u człowieka
zakaŜonego. Jest tu takŜe HBeAg. W Polsce jest zakaŜonych 2% ludzi (ok. 800tyś.).
HBV
jest obecny we wszystkich płynach ustrojowych i wydzielinach: ślina, pot, sperma, krew, mleko
matczyne, łzy, płyn stawowy, itd.
Do zakaŜenia się dochodzi jedną z tych dróg. Jest to bardzo inwazyjny wirus, do zakaŜenia się wystarczy
zaledwie 4
4
10
-5
ml krwi (ilość niewidoczna).
ZakaŜeni: zdrowi nosiciele, przewlekłe zapalenie wątroby, podostre zapalenie wątroby, marskość wątroby.
HCV
– RNA wirus, bez otoczki.
W Polsce zagroŜonych jest ok. 600tyś. ludzi.
Przebieg: 90% ludzi przechodzi zakaŜenie niemo
60-70% - przewlekłe zakaŜenie 60% z zakaŜonych - przewlekłe zapalenie wątroby 20-30% z zakaŜonych-
marskość (cirrhosis), rozwijają się takŜe raki – hepatoma.
Nast
ę
pstwa czynno
ś
ciowe:
1.zespół po WZW (nerwica reaktywna) – choroba się kończy, a pacjent dalej czuje się dokładnie tak jak
podczas choroby (koniec kliniczny i wirusologiczny). Jest to najrzadsze rozpoznanie i najtrudniejsze.
´
2.przetrwała (pozapalna) hiperbilirubinemia – wirus nieobecny, ale bilirubina niezwiązana jest cały czas
podwyŜszona. Najczęstszym rozpoznaniem jest tutaj zespół Gilberta (zaŜółcone oczy i skóra, jasny mocz) –
ok. 5% - nie jest związany z HBV.
Następstwa organiczne:
1.przewlekłe zapalenie wątroby B,C (hepatitis chronica)
a) przewlekłe aktywne ZW B,C (hepatitis chronica activa) =
CAH
b) przewlekłe przetrwałe ZW B,C (hepatitis chronica persistens) =
CPH
c) przewlekłe zrazikowe ZW
2.marskość wątroby pomartwicza (pozapalna) B,C (cirrhosis hepatis postnecrotica)
3.pierwotny rak wątroby (hepatoma)
4.nosicielstwo bezobjawowe (portatio HBV = HBsAg+)
Przewlekłe aktywne ZW (hepatitis chronica activa):
Przyczyny: HBV, HBV+HDV, HCV, HBV+HCV
cukrzyca i inne choroby metaboliczne, alkoholizm
leki hepatotoksyczne, zaburzenia immunologiczne – lupoid hepatitis, naraŜenia zawodowe – pestycydy,
rozpuszczalniki, czynniki genetyczne – HLA-DR3
Patogeneza przewlekłego ZW:
Układ odpornościowy chce zniszczyć zakaŜone przez wirusa komórki wątrobowe, jednak nie udaje mu się
tego zrobić szybko i skutecznie, nie udaje się zniszczyć wszystkich cząstek jednocześnie. Przetrwałe cząstki
wirusa „stymulują” go dalej.
Objawy hepatitis chronica activa:
1.objawy “wątrobowe”
o
pobolewanie i bóle w prawym podŜebrzu
o
stany podŜółtaczkowe i Ŝółtaczka
o
stany podgorączkowe i gorączka
o
znaczne zmniejszenie wydolności fizycznej i intelektualnej (HCV)
2. objawy „pozawątrobowe”
o
b. róŜnorodne zmiany skórne
o
dolegliwości i objawy stawowe
o
zaburzenia hematologiczne – anemia, leukopenia, trombocytopenia
o
choroby nerek – błoniaste zapalenie nerek
o
choroby ukł nerwowego – zespół Guillan-Barre
o
ch. mięśni
o
guzkowe zapalenie tętnic
o
krioglobulinemia typu mieszanego, i inne.
Badanie przedmiotowe - hepatitis chronica activa
:
1.pow wątroby !!! – zawsze tkliwa (hepatomegalia)
2.powiększenie śledziony (splenomegalia)
3.stan podŜółtaczkowy
4.pajączki naczyniowe (naenistellati)
5.rumień dłoniowy (erythema palmare).
Podejrzewamy chorobę wątroby gdy:
śółtaczka, pajączki naczyniowe, rumień dłoniowy, przykry zapach z ust, palce w kształcie pałeczek dobosza,
ginekomastia, powiększenie wątroby i/lub, śledziony, świąd skóry , puchlina brzuszna, obrzęki w okolicy
krzyŜowej i kostek, „głowa meduzy”, brązowy mocz, jasny stolec, gorączka, bradykardia
Około 50% ludzi zakaŜonych HCV nie produkuje przeciwciał, więc badanie przeciwciał przeciw HCV nie
jest pewne w diagnozowaniu zakaŜenia nim.
Diagnostyka laboratoryjna.
OB przyspieszone – nawet 3 cyfrowe
Morfologia – anemia, leukopenia, trombocytopenia
Mocz – urobilinogen ++/+++, obecne barwniki Ŝółciowe
Bilirubina w surowicy – powyŜej normy (1,2)
ALT i AST – ponad normę – 100-400j
GGTP w sur – często ponad normę (alkoholizm)
5