N I E P R Z E C I N A Ć
Odcinek „A” Nr PESEL
Płeć M/K*)
ZGŁOSZENIEWYMELDOWANIA Z MIEJSCA POBYTU CZASOWEGOPONAD 2 MIESIĄCE
1. .....................................................................................................................
(nazwisko i imię / imiona)
2. .....................................................................................................................
(nazwisko i imiona poprzednie)
3. .....................................................................................................................
(nazwisko rodowe)
4. .....................................................................................................................
(imiona i nazwiska rodowe rodziców)
5. Data i miejsce urodzenia: ............................................................................
(rok, miesiąc, dzień)
6. Adres pobytu stałego: ..................................................................................
(miejscowość – dzielnica) (gmina) (województwo)
ulica....................................................nr domu...................nr lokalu............
7. Adres i data opuszczenia miejsca pobytu czasowego ponad 2 miesiące
.....................................................................................................................
(miejscowość – dzielnica, gmina województwo)
ulica..............................nr domu...................nr lokalu............data...............
8. Wykształcenie*): 1.wyższe 2.policealne 3.średnie 4.zasadnicze zawodowe 5.gimnazjalne 6.podstawowe 7.niepełne podstawowe lub nie podlega obowiązkowi szkolnemu
9. Obowiązkowi wojskowemu:
a) podlega-nie podlega**)
b) .................................................................................................................
(stopień wojskowy, seria, nazwa i nr wojskowego dokumentu osobistego lub poświadczenia
o zgłoszeniu się do rejestracji przedpoborowych)
c) .................................................................................................................
(WKU, w której osoba pozostaje)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Odcinek „B”
Wypełnia pracownik Urzędu
(odcinek dla celów statystycznych)
Nr PESEL
1. ....................................................................................................................
(nazwisko i imię imiona)
2. ....................................................................................................................
(nazwisko rodowe i z poprzedniego małżeństwa)
3. .....................................................................................................................
(imiona i nazwiska rodowe rodziców)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
10. Dokument stwierdzający tożsamość***)
...................................................................................................................
(nazwa, seria i nr dokumentu tożsamości,
...................................................................................................................
przez kogo wydany )
11. Obywatelstwo: .....................................................................................
lDzieci do lat 18 lub osoby znajdujące się pod prawną lub faktycznąl
opieką podlegające wymeldowaniu nieposiadające tymczasowych
dowodów osobistych:
Nazwisko i imiona
Płeć
Data i miejsce
urodzenia
M Ż
M Ż
M Ż
M Ż
l..................................................................................................................l
(nazwa kraju i data wyjazdu na pobyt czasowy ponad 2 miesiące za granicę****)
Wiarygodność powyższych
danych stwierdzam
własnoręcznym podpisem:
...................................................
(data i podpis osoby wymeldowującej się)
Zgłoszenie przyjęto
dnia ...........................................
...................................................
(podpis pracownika)
*) Właściwe otoczyć obwódką.
**) Nie dotyczy cudzoziemców.
***) Cudzoziemiec wpisuje oznaczenie karty pobytu.
****) Wypełnia się dobrowolnie w przypadku wymeldowania z powodu wyjazdu za granicę na pobyt
czasowy ponad 2 miesiące.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Data i miejsce urodzenia: ...........................................................................
5. Adres i data opuszczenia miejsca pobytu czasowego ponad 2 miesiące lub adres zamierzonego pobytu za granicą i data wyjazdu .........................
....................................................................................................................
(miejscowość/dzielnica, gmina województwo)
ulica ..............................nr domu..................nr lokalu............data...............
6. Obywatelstwo: ............................................................................................
7. ....................................................................................................................
(nazwa, seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby meldującej się)
..............................................
(data i podpis pracownika)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
...