Czynniki etiologiczne zakażeń przenoszonych drogą płciową
Drogą kontaktów homo- i heteroseksualnych mogą być przekazywane zarówno bakterie, wirusy, grzyby
drożdżopodobne jak i pierwotniaki. Niektóre z nich wywołują zmiany w obrębie narządów moczowo-płciowych,
inne ( HIV, CMV, HBV) wywołują zakażenia innych narządów, ale są przenoszone także drogą płciową. Mogą
one również rozprzestrzeniać się drogą wertykalną (matka-płód) i wywoływać zakażenia wewnątrzmaciczne
(wirusy, krętki) lub okołoporodowe (bakteria, grzyby, pierwotniaki).
Bakterie:
Treponema pallidum -
kiła
Neisseria gonorrhoeae
- rzeżączka
Haemophilus ducrei
– wrzód miękki
Mycoplasma hominis
Mycoplasma genitalium
nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej
Ureaplasma urealyticum
Chlamydia trachomatis
Klebsiella granulomatis
- ziarniniak pachwinowy
Grzyby:
Candida albicans i Candida sp.
grzybice sromu, pochwy, napletka
Geotrichum sp
.
Pierwotniaki:
Trichomonas vaginalis
- rzęsistkowica
Wirusy:
Herpes simlex virus
(HSV-1, HSV-2) – wirusy opryszczki - nawracające zmiany pęcherzykowe, rak narządów
płciowych
Human immunodeficiency wirus
(HIV) - AIDS
Human papilloma virus
(HPV) – brodawki i kłykciny w obrębie narządów płciowych, rak szyjki macicy,
pochwy, prącia (głównie HPV-6 i HPV-11)
Moluscum contagiosum
(CMV) – mięczak zakaźny- poxvwirus wywołujący szaro-białe wykwity (guzki) na
skórze o charakterystycznym pępkowatym zagłębieniu
Hepatitis B virus
(HBV) – wirus zapalenia wątroby typu B
Cytomegalovirus
(CMV)
Bakterie kolonizujące drogi płciowe mogące wywoływać zakażenia noworodka:
Listeria monocytogenes
Streptococcus agalactiae
zakażenia OUN
Escherichia coli
K1
Staphylococcus aureus
– zmiany skórne, ropnie, zapalenia kości
Bacteroides sp., Fusobacterium sp.
– zakażenia ropne
Rozpoznanie zakażeń dróg płciowych powinno opierać się o
ocenę kliniczną
oraz
wyniki badań
mikrobiologicznych.
W ocenie klinicznej istotne są: aktywność seksualna, stosowana metoda antykoncepcji,
rodzaj i czas trwania objawów, przyjmowane leki, przebyte zabiegi ginekologiczne i wcześniejsze zakażenia
narządów płciowych.
Natomiast w badaniach mikrobiologicznych należy wziąć pod uwagę wykładniki stanu zapalnego:
obecność leukocytów
charakter wydzieliny pochwowej
pH pochwy (prawidłowe pH 3,5-4,3; zmienione w zakażeniu - powyżej 4,5-5 w waginozie bakteryjnej,
powyżej 6 w kandydozie, 5-7 w rzęsistkowicy)
obecność charakterystycznie zmienionych komórek tzw. kluczowych (clue cells)
obecność i ocena ilościowa w preparacie barwionym metodą Grama laseczek
Lactobacillus
acidophilus
(prawidłowa flora pochwy utrzymująca właściwe pH) oraz innych drobnoustrojów
wynik posiewu na właściwe podłoże w zależności od potrzeb (w kierunku bakterii tlenowych,
beztlenowych, grzybów, rzęsistka, mykoplazm, rzeżączki)
Otrzymanie rzetelnego wyniku, a tym samym prawidłowe postępowanie terapeutyczne jest możliwe przy
współpracy lekarza klinicysty i mikrobiologa, bowiem zarówno sposób pobrania materiału jak i decyzja o
kierunku badań mikrobiologicznych mają zasadniczy wpływ na wynik analizy. Nieprawidłowy sposób pobrania
materiału wyklucza na ogół możliwość izolacji flory patogennej, mającej często wysokie wymagania
hodowlane. Dodatkowym utrudnieniem jest obecność bogatej i zróżnicowanej flory fizjologicznej okolic cewki
moczowej, pochwy i szyjki macicy. Z tego powodu w przypadku izolacji gronkowców, paciorkowców, pałeczek
jelitowych czy grzybów istotna jest ocena ilościowa i unikanie uznawania tych drobnoustrojów za czynnik
etiologiczny zakażenia na podstawie jednorazowej izolacji.
Postacie kliniczne zakażeń dróg płciowych
ZAPALENIE CEWKI MOCZOWEJ (
URETHRITIS
)
ZAPALENIE POCHWY (
VAGINOSIS, VAGINITIS
)
ZAPALENIE SZYJKI MACICY (
CERVITITIS
)
ZAKAŻENIA NARZĄDOWE O CHARAKTERZE WSTĘPUJĄCYM (ZAPALENIE JAJNIKÓW,
JAJOWODÓW, MACICY, BŁON PŁODOWYCH, JĄDER, NAJĄDRZY, GRUCZOŁU
KROKOWEGO)
Zapalenie cewki moczowej
Rzeżączkowe GU (gonococal urethritis)
Neisseria gonorrhoeae
Nierzeżączkowe NGU (non-goncocal urethritis)
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma hominis
Mycoplasma genitalium
Ureaplasma urealyticum
Gardnerella vaginalis
Gram+ i Gram- bakterie
Candida sp
Rzeżączka
Jest jedną z najczęściej występujących chorób przenoszonych drogą płciową. Okres inkubacji jest krótki (2-
7dni). Obraz kliniczny w typowym zakażeniu to przede wszystkim ropne zmiany z wydzieliną z cewki
moczowej lub szyjki macicy często połączona z zaburzeniami mikcji. W rozmazie bezpośrednim z ropnej
wydzieliny widoczne są charakterystycznie ułożone dwoinki
Neisseria gonorrhoeae
, umiejscowione wewnątrz
leukocytów. Oprócz ostrego zapalenia cewki moczowej bakterie te mogą powodować: zapalenie szyjki macicy,
gruczołu krokowego, ropnie okołocewkowe, zapalenie jajników, jąder, gardła i odbytu. Jako powikłania i
zakażenia okołoporodowe mogą także wystąpić zapalenia spojówek, zakażenia septyczne, OUN, rozsiane
zakażenia gonokokowe (DGI) i zapalenia stawów. Następstwem nie leczonej rzeżączki lub wielokrotnych
zakażeń może być bezpłodność.
Leczenie:
podawane ogólnie ampicylina lub penicylina prokainowa w dwóch pojedynczych dawkach,
alternatywnie cefuroksym lub ceftriakson. Dla szczepów produkujących betalaktamazy (2-3% szczepów w
Polsce) spektynomycyna, penicyliny z inhibitorami betalaktamaz.
Zapalenie pochwy
VAGINOSIS (BV)
słabo
zaznaczony stan zapalny
objawy związane z zaburzeniem równowagi
naturalnej
flory pochwy, a nie z konkretnym patogenem przeniesionym
drogą płciową
zmniejszenie liczebności lub zanik obecności
Lactobacillus
zwiększenie liczebności beztlenowców i mikroaerofili:
VAGINITIS
silnie
zaznaczony stan zapalny
związany z zakażeniem
jednym
,
określonym czynnikiem
etiologicznym, najczęściej
przeniesionym drogą płciową.
Candida sp.
Trichomonas vaginalis
Chlamydia trachomatis
Streptoccocus agalactiae
Bacteroides, Fusobacterium, Prevotella,
Gardnerella vaginalis, Mobiluncus
Bakteryjna waginoza
Jest to wielobakteryjne zakażenie
charakteryzujące się znacznym zwiększeniem liczby bakterii, które normalnie
bytują w pochwie w bardzo niewielkich ilościach. U ponad 90% pacjentek izoluje się mikroaerofilne pałeczki
Gardnerella vaginalis.
Stosunek bakterii tlenowych do beztlenowych zwiększa się z 1:5 (stan normalny) na ok.
1:1000. Charakterystycznym objawem BV jest występowanie szarych, homogennych upławów o
charakterystycznym „rybim” zapachu (zwiększona produkcja amin stymulowana przez wydzielane przez
bakterie beztlenowe różne dekarboksylazy).
Gardnerella vaginalis,
która ma zdolność do przyczepiania się do
złuszczonych komórek nabłonka powoduje powstawanie tzw. „clue cells”, charakterystycznych dla BV
zmienionych nabłonków o ziarnistym wyglądzie.
Leczenie:
miejscowo lub ogólnie metronidazol lub klindamycyna – antybiotyki aktywne wobec flory
beztlenowej.
Grzybica narządów płciowych
Grzyby drożdżopodobne z rodzaju
Candida
wywołują kilka chorób w obrębie narządów płciowych. Najczęściej
jest to zapalenie pochwy u kobiet i zapalenie żołędzi i napletka u mężczyzn. Najczęstszym patogenem jest w
tych przypadkach
Candida albicans
(70% zakażeń). Również inne gatunki mogą stanowić przyczynę zapalenia
pochwy i sromu np.
C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C. parapsilosis
. Czynnikami etiologicznymi mogą
także być inne grzyby jak
Saccharomyces cerevisiae
i
Geotrichum sp.
Kandydoza może mieć przebieg ostry lub
przewlekły. Do najczęstszych objawów klinicznych należą: świąd, pieczenie, obrzęk, bolesność przy oddawaniu
moczu, rumień, obrzęk okolicy sromu oraz obfita serowata, biała lub kremowa wydzielina.
Candida
może
powodować zakażenia okołoporodowe u noworodków (najczęściej zakażenia jamy ustnej). Czynnikami
sprzyjającymi zakażeniom grzybiczym są między innymi: ciąża, przyjmowanie antybiotyków o szerokim
spektrum działania, kortkosterydoterapia, doustna antykoncepcja hormonalna, urazy, otarcia, zaburzenia
hormonalne, cukrzyca, otyłość, nowotwory, AIDS.
Leczenie:
miejscowo (zakażenia nie powikłane) – nystatyna, pimarycyna lub imidazole: klotrimazol, mikonazol,
tiokonazol, ekonazol; ogólnie (zakażenia powikłane lub nawracające) – flukonazol, ketokonazol, itrakonazol.
Rzęsistkowica
Zakażenie wywołane przez urzęsionego pierwotniaka
Trichomonas vaginalis
ma najczęściej postać ostrego
zapalenia pochwy u kobiet. U mężczyzn zakażenie może mieć postać zapalenia cewki moczowej, jednak duży
procent zakażeń przebiega bezobjawowo. Środowisko cewki moczowej u mężczyzn, w przeciwieństwie do
pochwy u kobiet nie sprzyja kolonizacji rzęsistków (brak glikogenu, spłukiwanie przez strumień moczu).
Rzęsistek charakteryzuje się bardzo wysoką zakaźnością (prawie 100 % zakażenie w czasie stosunku). Typowe
objawy kliniczne to bolesność, świąd, trudności w oddawaniu moczu oraz charakterystyczna ropna wydzielina,
bardzo obfita, pienista, żółto-zielona lub szara, o nieprzyjemnym zapachu. W badaniu diagnostycznym
wykonuje się najczęściej:
preparat bezpośredni, nie barwiony – obserwacja żywych ruchliwych pierwotniaków w tzw.”kropli
wiszącej” .
hodowlę w specjalnych płynnych pożywkach zawierających glikogen (inkubacja 48h 37
o
C) i
obserwacja rzęsistków w preparacie natywnym lub barwionym metodą Grama
Leczenie:
ogólnie, w pojedynczych dawkach metronidazol lub tynidazol.
Zapalenie szyjki macicy i zakażenia wstępujące
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealyticum
Staphylococcus aureus
Streptococcus agalactiae
Bacteroides sp.
Prevotella sp.
Fusobacterium sp.
Peptostreptococcus sp.
Haemophilus ducrei
E.coli
i inne Gram- pałeczki
Zakażenia powodowane przez
Chlamydia trachomatis
Gatunek ten jest bardzo zróżnicowany. Na podstawie antygenów typowo swoistych wyróżnia się 17 serotypów,
które są odpowiedzialne za różne jednostki kliniczne:
• jaglica (serotypy A, B, Ba, C) – wtrętowe zapalenie spojówek, ze zmianami na rogówce i bliznowaceniem,
mogącym prowadzić do ślepoty (choroba nie występuje w Polsce, głównie w Afryce, Azji i USA)
• ziarnica weneryczna (LGV –
lymphogranuloma venereum
– serotypy L1, L2, L3) – choroba weneryczna,
cechująca się ropnym zapaleniem pachwinowych węzłów chłonnych (występuje głównie w klimacie
tropikalnym), obecnie notowane są przypadki zapalenia odbytu i jelita grubego u homoseksualistów.
• zakażenia przenoszone drogą płciową (serotypy D – K)
nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej (NGU)
zapalenie pęcherza moczowego
zapalenia szyjki macicy, jajników
zapalenie jajowodów i błony śluzowej macicy (z bliznowaceniem mogącym prowadzić do
niepłodności, poronień, ciąży pozamacicznej)
zapalenia błon płodowych
poporodowe zapalenie narządów miednicy małej (PID)
zapalenie najądrzy
zapalenie odbytnicy (najczęściej u homoseksualistów)
zapalenia spojówek (najczęściej u noworodków)
zakażenia dróg oddechowych i CUN u noworodków
zespół Reitera
Zespół SARA (
sexually acquired
reactive arthritis
)
zespół Fitz-Hugh-Curtisa (
perihepatitis
)
Pobieranie i sposób przesłania materiału
zależy od stosowanego testu:
• metoda hodowlana - W identyfikacji
C. trachomatis
używane są najczęściej linie komórkowe fibroblastów
mysich (komórki McCoy’a). Po wybarwieniu jodyną Jonesa, w dodatniej hodowli, na tle prawidłowych,
wrzecionowatych komórek McCoy’a, widoczne są kuliste komórki wypełnione zabarwionymi na ciemny
brąz wtrętami..
• metody immunofluorescencyjne
• metody immunoenzymatyczne
• metody genetyczne (PCR, LCR)
Zakażenia powodowane przez
Mycoplasma hominis:
• atypowe zapalenia płuc i nieżyty górnych dróg oddechowych (szczególnie u pacjentów z obniżoną
odpornością)
• nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej (NGU)
• zapalenia szyjki macicy, jajników i jajowodów
• zapalenie śluzówki macicy (najczęściej jako powikłanie inwazyjnych zabiegów ginekologicznych)
• zapalenia błon płodowych, w związku z tym poronienia i przedwczesne porody
• gorączka połogowa i sepsa popołogowa
• zakażenia dróg oddechowych i CUN u noworodków
• zapalenie gruczołu krokowego
• zapalenia pęcherza moczowego i kłębuszków nerkowych
• zapalenia stawów
Zakażenia powodowane przez
Ureaplasma urealiticum
• nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej (NGU)
• zapalenia, gruczołu krokowego
• zapalenia jąder, najądrzy szyjki macicy, jajników, jajowodów, macicy (powikłaniem stanów zapalnych
może być niepłodność)
• zakażenia wewnątrzmaciczne lub okołoporodowe u noworodków
• zapalenia błon płodowych, sepsy popołogowe
Diagnostyka:
• metoda hodowlana – Ogląda się charakterystyczne kolonie mykoplazm o wyglądzie „jaja sadzonego” z
wrastającym środkiem, widoczne w mikroskopie pod powiększeniem 50-100x. Dodatni wynik hodowli
świadczy o obecności mykoplazm lub ureaplazm w materiale, jednakże ze względu na częstą kolonizację
dróg moczowo-płciowych tymi bakteriami w ludzi zdrowych, wynik ten nie daje 100% pewności, że są one
czynnikiem etiologicznym zakażenia.
• metoda biochemiczna (test Mycoplasma IST) – Test daje możliwość oceny ilościowej, co w przypadku
ilości powyżej 10
4
komórek mykoplazm, pozwala na uznanie ich z dużym prawdopodobieństwem za
czynnik etiologiczny zakażenia. W teście tym, na podstawie wykonanego jednocześnie antybiogramu,
można także ocenić wrażliwość szczepów na stosowane w zakażeniach mykoplazmowych antybiotyki.
Leczenie zakażeń spowodowanych przez chlamydia i mykoplazmy:
ogólnie
doksycyklina
lub
tetracyklina,
ofloksacyna, makrolidy (erytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna). UWAGA! Nieskuteczne są antybiotyki
betalaktamowe.
Kiła
Krętki z miejsca zakażenia penetrują do węzłów chłonnych, skąd rozprzestrzeniają się drogą krwi. Po związaniu
z powierzchnią komórek, zwłaszcza śródbłonka naczyń, dochodzi do zapalenie błony wewnętrznej naczyń,
bliznowacenia śródbłonka i rozległej martwicy tkanek. Postacie kliniczne to:
kiła pierwotna – wrzód twardy w miejscu wniknięcia krętków (błona śluzowa narządów płciowych,
odbytu, jamy ustnej)
kiła drugorzędowa- osutka plamista lub plamisto-grudkowa na skórze i błonach śluzowych
kiła trzeciorzędowa – nie zawierające krętków nieodwracalne zmiany martwicze (kilaki) na skórze, w
kościach, układzie sercowo-naczyniowym i nerwowym (wiąd rdzenia, porażenie postępujące).
kiła wrodzona – w wyniku zakażenia przez łożysko – obumarcie płodu lub wady rozwojowe jak: triada
Hutchinsona (pokarbowane zęby, zapalenie rogówki, głuchota), zmiany w twarzoczaszce, powiększenie
wątroby, śledziony, węzłów chłonnych.
Diagnostyka kiły - metody serologiczne ( stwierdzenie obecności przeciwciał we krwi lub PMR chorego)
Odczyny serologiczne prócz prób z
surowicą
, można wykonywać także z
płynem mózgowo-rdzeniowym
. W
przebiegu kiły pierwotnej w 20-30% przypadków stwierdza się krętki blade w płynie mózgowo-rdzeniowym, w
okresie kiły wtórnej w 50-75% przypadków
A. Odczyny klasyczne ( nieswoiste)
stosuje się antygen zastępczy –
kardiolipin
ę ( podobny w budowie do antygenu krętkowego, łatwiejszy i tańszy
do uzyskania[ krętki nie wzrastają na podłożach sztucznych – hodowla zwierzętach laboratoryjnych],
bezpieczniejszy w stosowaniu niż hodowla żywych krętków).
Odczyny nieswoiste
wykrywają reaginy
- przeciwciała wiążące dopełniacz( przeciwciała klasy IgG i IgM)
skierowane przeciw
lipidom
krętkowym. Ich obecność stwierdza się od
2-3 tygodnia od wystąpienia objawu
pierwotnego
, pierwotnego najwyższy poziom notuje w okresie kiły wtórnej.
Zastosowanie
: badania profilaktyczne, diagnostyczne, ocena postępów i wyników leczenia.
W kile trzeciorzędowej i po leczeniu mogą być ujemne.
Wady
: odczyny fałszywie dodatnie występują w przebiegu chorób takich jak: grypa, mononukleoza zakaźna,
bruceloza, choroby reumatyczne, choroby autoimmunologiczne, a także ciąża i inne oddziaływania czynników
toksycznych
Testy mikroflokulacji
:
VDRL
( veneral diseases research laboratory) – odczyn kłaczkujący, jakościowy lub ilościowy