1883
gromadzącej bazy danych na temat toksykologii, nie-
bezpiecznych związków chemicznych i na tematy po-
krewne.
Tabela 64
-3.
Objawy zatrucia OUN.
STOPIEŃ
CIĘŻKOŚCI
CHARAKTERYSTYKA
ZAPOBIEGANIE I LECZENIE ZATRUĆ
Środki hamujące układ nerwowy
0 Pacjent śpi, ale może być obudzony i odpowiadać na pytania
I Półśpiączka, pacjent cofa kończyny pod wpływem bodźców bólo-
wych, odruchy zachowane
II Śpiączka, pacjent nie cofa kończyn pod wpływem bodźców bólo-
wych, bez depresji oddechowej lub krążeniowej, większość od-
ruchów zachowana
III Śpiączka, brak większości lub wszystkich odruchów, ale bez depre-
sji oddechowej lub krążeniowej
IV Śpiączka, brak odruchów, depresja oddechowa z sinicą lub niewy-
dolność krążenia i wstrząs lub obie te możliwości
Środki pobudzające układ nerwowy
I
Wielu ostrych zatruć można byłoby uniknąć, gdyby
lekarze udzielali praktycznych porad na temat prze-
chowywania leków i innych związków chemicznych
i gdyby pacjenci lub rodzice pacjentów stosowali się
do nich. Zalecenia te są opisane w bardzo wielu źró-
dłach, więc nie ma potrzeby opisywać ich w ramach
tego rozdziału.
Dla celów klinicznych wszystkie czynniki tok-
syczne można podzielić na dwie grupy: takie, dla któ-
rych istnieje swoiste leczenie lub odtrutka oraz takie,
dla których nie ma swoistego leczenia. Dla ogromnej
większości leków i innych związków chemicznych
nie ma swoistego leczenia; jedyną strategią postępo-
wania jest leczenie objawowe podtrzymujące podsta-
wowe funkcje życiowe.
Podobnie jak w innych nagłych przypadkach, te-
rapia podtrzymująca jest podstawą leczenia zatruć le-
kami. Powiedzenie „Lecz pacjenta, nie truciznę” po-
zostaje najbardziej podstawową i istotną zasadą kli-
nicznej toksykologii. Pierwszeństwo ma podtrzyma-
nie oddychania i krążenia. Częste pomiary i zapisy-
wanie życiowych objawów oraz ważnych odruchów
pomaga ocenić postęp zatrucia, odpowiedź na tera-
pię i potrzebę wprowadzenia dodatkowego leczenia.
Takie monitorowanie zwykle wymaga hospitaliza-
cji. Do oceny stopnia zatrucia OUN często używa się
klasyfikacji przedstawionej w tabeli 64-3. Leczenie
dużymi dawkami leków pobudzających lub uspoka-
jających często powoduje więcej szkód niż sama tru-
cizna. Chemiczne odtrutki powinny być stosowane
rozważnie, agresywne postępowanie rzadko jest ko-
nieczne.
Leczenie ostrego zatrucia musi być natychmia-
stowe. Pierwszym celem jest podtrzymanie podsta-
wowych funkcji życiowych, jeżeli istnieje zagrożenie
ich pogorszenia. Drugim celem jest utrzymanie stę-
żenia trucizny w kluczowych tkankach na możliwie
niskim poziomie poprzez zahamowanie wchłaniania
i nasilenie wydalania. Trzecim celem jest zwalcza-
nie skutków farmakologicznych i toksykologicznych
w miejscach docelowych.
Niepokój, drażliwość, bezsenność, drżenia, wygórowane odruchy,
nadmierne pocenie, rozszerzenie źrenic, zaczerwienienie skóry
II
Splątanie, nadmierna ruchliwość, nadciśnienie, przyspieszony od-
dech, tachykardia, ekstrasystolie, nadmierne pocenie, poszerze-
nie źrenic, zaczerwienienie skóry, umiarkowana gorączka
III
Majaczenie, mania, samookaleczenie, znaczne nadciśnienie, ta-
chykardia, zaburzenia rytmu, gorączka
IV
Jak w stopniu III, ponadto drgawki, śpiączka i zapaść naczyniowa
czeniu ostrych zatruć. Obecnie metoda ta jest coraz
rzadziej wykorzystywana na izbie przyjęć. Zgodnie
z corocznym raportem Systemu Monitorowania
Narażenia Toksycznego (Toxic Exposure Surveillance
System – TESS) (Watson i wsp., 2004) w 2003 r. pro-
wokowanie wymiotów zastosowano tylko w 0,7%
przypadków zatruć w porównaniu z 7,5% w 1993 r.
(Litovitz i wsp., 1994) i 13,8% w 1983 r. (Veltri i wsp.,
1984). Chociaż prowokowanie wymiotów nadal mo-
że być wskazane jako natychmiastowa interwencja
po doustnym spożyciu środków chemicznych, to jest
przeciwwskazane w pewnych sytuacjach: 1) jeśli pa-
cjent spożył środki żrące, takie jak silne kwasy lub
zasady (np. środk i udrażniające rur y), prowokowanie
wymiotów zwiększa ryzyko perforacji żołądka i dal-
szej martwicy przełyku; 2) jeśli pacjent jest w śpiącz-
ce lub jest zamroczony albo w
delirium
, wywoły-
wanie wymiotów może powodować aspirację treści
żołądkowej; 3) jeśli pacjent zażył środek pobudzają-
cy OUN, to dalsza stymulacja związana z wymiota-
mi może spowodować drgawki; i 4) jeśli pacjent za-
żył pochodne ropy naftowej (np. kerosen, benzyna
lub środki czyszczące do mebli zawierające pochod-
ne ropy naftowej), zwracane węglowodory mogą z ła-
twością ulec aspiracji i powodować chemiczne zapa-
lenie płuc (Ervin, 1983). Prowokowanie wymiotów
powinno natomiast być wzięte pod uwagę, jeśli spo-
żyty roztwór zawiera potencjalnie niebezpieczne
związki, takie jak pestycydy.
Zapobieganie dalszemu wchłanianiu
trucizny
Wymioty.
W przeszłości wywoływanie wymiotów
było podstawową metodą oczyszczania żołądka w le-
1884
Część XV • Toksykologia
Istnieją istotne różnice w zdolności wywoływania chemicz-
nego zapalenia płuc, które jest ostrym krwotocznym procesem
martwiczym, przez różne pochodne ropy naftowej. Ogólnie
rzecz biorąc, zdolność różnych węglowodorów do wywoływa-
nia zapalenia płuc jest odwrotnie proporcjonalna do ich lepko-
ści: jeżeli lepkość jest wysoka, jak w przypadku olejów i smarów,
to ryzyko jest ograniczone; jeżeli lepkość jest niska, jak w przy-
padku olejów mineralnych występujących w środkach czyszczą-
cych meble, ryzyko aspiracji jest wysokie.
Wymioty mogą być sprowokowane mechanicznie poprzez
drażnienie tylnej ściany gardła. Jednak że technika ta nie jest tak
efektywna jak podanie
wymiotnicy
lub
apomorfiny
.
wartością emetyny, chociaż w dawkach powodujących wymioty
zwykle nie stanowi to problemu. Jeżeli wymioty nie wystąpią,
należy usunąć wymiotnicę przez płukanie żołądka. Przewlekłe
nadużywanie wymiotnicy w celu redukcji masy ciała może pro-
wadzić do kardiomiopatii, migotania komór i śmierci.
Apomorfina.
Apomorfina pobudza CTZ i powoduje wymioty.
Lek nie jest stabilny w roztworze i musi być przygotowywany
bezpośrednio przed użyciem i dlatego często nie jest łatwo do-
stępny. Apomorfina nie działa po podaniu doustnym i musi być
podawana parenteralnie, zwykle drogą podskórną, 6 mg u do-
rosłych i 0,06 mg/kg u dzieci (Goldfrank i wsp., 2002). Jednakże
może to być korzystne w porównaniu z wymiotnicą, gdyż apo-
morfina może być podana niewspółpracującemu pacjentowi
i powoduje wymioty w ciągu 3-5 minut. Ze względu na działa-
nie hamujące na ośrodek oddechowy nie należy podawać apo-
morfiny pacjentom, którzy ulegli zatruciu substancjami ha-
mującymi OUN lub gdy pacjent oddycha powoli i z wysiłkiem.
Obecnie apomorfina jest rzadko wykorzystywana jako środek
wymiotny.
Wymiotnica.
Najbardziej pospolitym i powszech-
nie stosowanym środkiem wymiotnym jest sy-
rop z wymiotnicy (nie płynny wyciąg z wymiotni-
cy, który ma 14 razy silniejsze działanie i może po-
wodować śmierć). Syrop z wymiotnicy jest dostępny
w butelkach o pojemności 0,5 i 1 płynnej uncji (oko-
ło 15 i 30 ml), jest dostępny bez recepty. Lek może
być stosowany doustnie, ale powoduje wymioty po
15-30 minutach; wypada to korzystnie w porówna-
niu z czasem zwykle wymaganym do wykonania od-
powiedniego płukania żołądka. Dawka doustna to 15
ml u dzieci od 6. miesiąca do 12. roku życia i 30 ml
u starszych dzieci i dorosłych. Odpowiednią dawkę
wymiotnicy należy popić wodą, ponieważ w przy-
padku pustego żołądka wymioty mogą nie wystąpić.
W 2004 r. Amerykańska Akademia Toksykologii
Klinicznej (
American Academy of Clinical Toxicolo-
gy
) oraz Europejskie Stowarzyszenie Ośrodków
Kontroli Zatruć i Toksykologów Klinicznych (
Euro-
pean Association of Poisons Control Centers and
Clinical Toxicologists
) wydały stanowisko w spra-
wie użycia syropu z wymiotnicy w leczeniu zatruć
(Anonymous, 2004).
Po dokładnej analizie literatu-
ry medycznej grupy te doszły do wniosku, że syrop
z wymiotnicy nie powinien być stosowany rutynowo
w leczeniu pacjentów, którzy ulegli zatruciu
. W bada-
niach z zastosowaniem różnych markerów korzyst-
ne działanie wymiotnicy było bardzo zróżnicowa-
ne i szybko zmniejszało się wraz z upływem czasu.
Innym problemem jest fakt, że początkowe zastoso-
wanie wymiotnicy może zaszkodzić poprzez zmniej-
szenie skuteczności innych, prawdopodobnie bar-
dziej efektywnych metod leczenia, takich jak węgiel
aktywny, doustne odtrutki i płukanie całego jelita.
Wymiotnica może być wskazana, gdy można ją po-
dać przytomnym, świadomym pacjentom w ciągu 60
minut od zatrucia.
Płukanie żołądka.
Płukanie żołądka wykonuje się po-
przez wprowadzenie rurki do żołądka i przepłukiwa-
nie żołądka wodą, solą fizjologiczną lub 0,45% NaCl
w celu usunięcia niewchłoniętej trucizny. Procedurę
tę należy wykonać tak szybko jak to możliwe, jeśli tyl-
ko funkcje życiowe są wystarczające lub zastosowano
procedury wspomagające. Przeciwwskazania do tego
postępowania są ogólnie takie same jak w przypad-
ku prowokowania wymiotów; istnieje także dodat-
kowe możliwe powikłanie w postaci mechanicznego
uszkodzenia gardła, przełyku i żołądka. Stanowisko
amerykańskich i europejskich toksykologów klinicz-
nych (Anonymous, 1997) na temat stosowania płu-
kania żołądka jest następujące:
płukanie żołądka nie
powinno być stosowane rutynowo w leczeniu pacjen-
tów, którzy ulegli zatruciu, ale powinno być zarezer-
wowane dla pacjentów, którzy spożyli zagrażającą ży-
ciu ilość trucizny i gdy postępowanie to można wyko-
nać w czasie 60 minut od zatrucia.
Do wykonania płukania żołądka potrzebna jest tylko son-
da i duża strzykawka. Sonda powinna być możliwie duża, aby
roztwór płuczący, jedzenie i trucizna (w postaci kapsułek, table-
tek lub płynnej) mogły swobodnie wypływać, a płukanie moż-
na było szybko wykonać. Sonda 36-F lub większa powinna być
stosowana u dorosłych, natomiast u dzieci – 24-F lub większa.
Zaleca się wykonywanie płukania żołądka przez jamę ustną za-
miast przez nos, gdyż można wtedy wykorzystać większą sondę.
Jeżeli pacjent jest w śpiączce, ma drgawki, lub nie ma odruchów
gardłowych, to należy należy wykonać intubację dotchawiczą
w celu uniknięcia zachłyśnięcia. W czasie wykonywania płu-
kania żołądka należy ułożyć pacjenta na lewym boku ze wzglę-
du na anatomiczną asymetrię żołądka, z głową zwisającą twarzą
w dół z brzegu stołu zabiegowego. Jeśli istnieje taka możliwość,
powinno się podnieść dystalną część stołu. Takie postępowanie
minimalizuje ryzyko zachłyśnięcia.
Zawartość żołądka powinna być zaaspirowana za pomo-
cy strzykawki i zabezpieczona do analizy chemicznej. Żołądek
można następnie przepłukać roztworem soli fizjologicznej. Sól
fizjologiczna jest bezpieczniejsza niż woda u małych dzieci ze
względu na ryzyko zatrucia wodnego objawiającego się drgaw-
Wymiotnica ma działanie wymiotne ze względu na miej-
scowe działanie drażniące w przewodzie pokarmowym oraz na
wpływ na chemorecepcyjną strefę wyzwalającą (
chemoreceptor
trigger zone
– CTZ) w polu najdalszym rdzenia przedłużone-
go. Syrop z wymiotnicy może być skuteczny nawet po spożyciu
leków przeciwwymiotnych (takich jak pochodne
fenotiazyny
).
Wymiotnica może działać toksycznie na serce w związku z za-
Rozdział 64 • Podstawy toksykologii i leczenia zatruć
1885
kami toniczno-klonicznymi i śpiączką. W czasie płukania nale-
ży podawać jednorazowo do żołądka niewielkie objętości (120
do 300 ml) roztworu płuczącego, aby nie przepchnąć trucizny
do jelita. Płukanie powtarza się aż do uzyskania czystej treści
żołądkowej, co zwykle wymaga wykonania od 10 do 12 płukań
i użycia łącznie od 1,5 do 4 l płynu płuczącego. Po zakończeniu
płukania żołądek można pozostawić pusty lub podać antidotum
przez sondę. Jeżeli nie istnieje znana odtrutka na daną truciznę
to często podaje się wodną zawiesinę węgla aktywnego i środek
przeczyszczający.
Węgiel aktywny zwykle przygotowuje się jako miesza-
ninę przynajmniej 50 g (około 10 czubatych łyżek stołowych)
w szklance wody. Następnie mieszaninę podaje się doustnie lub
przez sondę żołądkową. Większość trucizn nie uwalnia się z wę-
gla aktywnego, jeśli jest on obecny w nadmiarze, więc nie ma
potrzeby usuwania zadsorbowanej trucizny z przewodu pokar-
mowego. Nie należy stosować węgla aktywnego równocześnie
z wymiotnicą, gdyż węgiel może zadsorbować czynnik wymiot-
ny wymiotnicy i osłabić wymiotne działanie leku. Węgiel ak-
tywny może również adsorbować i osłabiać działanie swoistych
odtrutek.
Węgiel aktywny należy odróżniać od tak zwanego uniwer-
salnego antidotum, które składa się z dwóch części zwęglone-
go chleba, jednej części taniny (mocna herbata) i jednej części
tlenku magnezu. W praktyce uniwersalne antidotum jest nie-
skuteczne.
Jak wspomniano wcześniej, obecność środka adsorbujące-
go w jelicie może zaburzyć krążenie jelitowo-wątrobowe związ-
ku toksycznego, nasilając w ten sposób jego wydalanie. Węgiel
aktywny jest przydatny w przerywaniu krążenia jelitowo-wą-
trobowego leków, takich jak trójcykliczne leki przeciwdepresyj-
ne i
glutetymid
. W leczeniu zatruć metylortęcią wykorzystuje
się niewchłaniającą się
żywicę politiolową
, gdyż wiąże ona rtęć
wydalaną z żółcią (patrz rozdz. 65).
Cholestyramina
przyspie-
sza eliminację glikozydów nasercowych w podobnym mecha-
nizmie.
Adsorpcja chemiczna.
Węgiel aktywny szybko adsor-
buje leki i związki chemiczne na powierzchni cząste-
czek węgla, zapobiegając w ten sposób wchłanianiu
i działaniu toksycznemu. Wiele, ale nie wszystkie,
związków chemicznych ulega adsorpcji przez węgiel
aktywny. Na przykład alkohole, węglowodory, meta-
le i środki żrące nie są dobrze adsorbowane przez wę-
giel aktywny i dlatego nie jest on przydatny w lecze-
niu tych zatruć. Skuteczność węgla aktywnego zale-
ży także od czasu, jaki upłynął od spożycia trucizny
i dawki węgla; powinno się dążyć do uzyskania sto-
sunku dawek węgiel aktywny-lek przynajmniej 10:1.
Węgiel aktywny może także przerwać krążenie wą-
trobowo-jelitowe leków i zwiększyć szybkość dyfuzji
związku z organizmu do przewodu pokarmowego.
Wykazano, że seryjne dawki węgla aktywnego nasi-
lają eliminację
teofiliny
i fenobarbitalu.
W czasie ostatnich 20 lat coraz częściej wykorzy-
stuje się węgiel aktywny w leczeniu zatruć, rzadziej
natomiast używa się wymiotnicy i wykonuje płuka-
nie żołądka. Badania u pacjentów, którzy przedaw-
kowali leki i u zdrowych ludzi nie wykazały przewagi
stosowania wymiotnicy lub płukania żołądka łącz-
nie z podaniem węgla aktywnego nad stosowaniem
samego węgla aktywnego. W oparciu o te obserwa-
cje w 1999 r. amerykańscy i europejscy toksykolo-
dzy kliniczni przyjęli stanowisko w sprawie użycia
wielokrotnych dawek węgla aktywnego w leczeniu
ostrych zatruć (Anonymous, 1999). Doszli do wnios-
ku, że chociaż z badań eksperymentalnych i klinicz-
nych wynika, że eliminacja niektórych leków może
być zwiększona przez zastosowanie węgla aktywne-
go u ochotników, to rzadko obserwowano spadek za-
chorowalności lub śmiertelności w badaniach kon-
trolowanych. Zalecili rozważenie użycia węgla ak-
tywnego tylko wtedy, gdy pacjent zażył zagrażającą
życiu dawkę
karbamazepiny
,
dapsonu
, fenobarbitalu,
chininy
lub teofiliny. Nawet w takich przypadkach
istnieją pewne przeciwwskazania, takie jak niezabez-
pieczone drogi oddechowe, niedrożność jelit, lub je-
śli przewód pokarmowy jest uszkodzony bądź pery-
staltyka jest osłabiona. Istnieje potrzeba przeprowa-
dzenia badań dotyczących skuteczności tego leczenia
w przypadku innych leków i ustalenia odpowiednich
schematów dawkowania.
Inaktywacja chemiczna.
Odtrutki mogą zmienić naturę che-
miczną trucizny przez osłabienie jej właściwości toksycznych
lub zapobieganie jej wchłonięciu. Zatrucie formaldehydem moż-
na leczyć przez podanie amoniaku, w wyniku czego powstaje
metylenotetramina; sulfoksylat formaldehydu sodowego może
przekształcać jony rtęci do gorzej rozpuszczalnej rtęci metalicz-
nej; a diwęglan sodu przekształca jon żelazawy do węglanu żela-
zawego, który słabo się wchłania. Obecnie techniki inaktywacji
chemicznej stosuje się rzadko, gdyż można stracić cenny czas,
natomiast środki wymiotne, węgiel aktywny i płukanie żołądka
są szybkie i skuteczne.
W przeszłości typowym leczeniem zatruć kwasami i zasa-
dami było zobojętnianie. Ocet, sok pomarańczowy lub cytry-
nowy podawano pacjentowi, który spożył zasadę, a różne środ-
ki zobojętniające kwasy stosowano w leczeniu oparzeń kwasa-
mi. Wykorzystanie czynników zobojętniających wzbudza kon-
trowersje, ponieważ mogą one powodować powstawanie nad-
miernych ilości ciepła. Dwutlenek węgla uwalniający się z diwę-
glanów wykorzystywanych do leczenia doustnych zatruć kwa-
sami może powodować rozdęcie żołądka i nawet perforację.
Leczeniem z wyboru zarówno doustnych zatruć kwasami jak
i zasadami jest rozcieńczenie ich wodą lub mlekiem. Podobnie
w oparzeniach skóry spowodowanych kwasami lub zasadami
stosuje się obfite ilości wody.
Przeczyszczenie.
Uzasadnieniem do stosowania osmotycznych
środków przeczyszczających jest zminimalizowanie wchłania-
nia trucizny poprzez przyspieszenie pasażu przez przewód po-
karmowy. Dostępnych jest tylko kilka kontrolowanych badań
klinicznych na temat skuteczności środków przeczyszczających
w leczeniu zatruć. Ogólnie uważa się, że środki przeczyszczają-
ce są nieszkodliwe, jeżeli nie doszło do uszkodzenia przewodu
pokarmowego. Środki przeczyszczające są wskazane po spoży-
ciu powlekanych tabletek dojelitowych, jeżeli od spożycia minę-
ło ponad godzinę, oraz w zatruciach lotnymi węglowodorami.
Najbardziej skuteczny jest
sorbitol
, ale stosuje się także
siarczan
sodu
i
siarczan magnezu
; wszystkie działają szybko i zwykle
mają niewielką toksyczność. Jednakże siarczan magnezu powi-
nien być używany ostrożnie u pacjentów z niewydolnością ne-