ZATRUCIE WEGLOWODORAMI
Zatrucie węglowodorami stanowi 5% spośród wszystkich zatruć u dzieci, najczęściej są to zatrucia pochodnymi ropy naftowej, parafiną, rozpuszczalnikami, olejami mineralnymi oraz terpentyną. U dzieci młodych zwykle są to zatrucia przypadkowe, natomiast u dzieci starszych i młodzieży zatrucia węglowodorami występują w przypadku samobójstw lub upozorowań samobójstw.
1. Właściwości podział węglowodorów – wyróżniamy trzy rodzaje węglowodorów, do najczęściej spotykanych węglowodorów łańcuchowych (alifatycznych) należą: parafina., oleje mineralne pochodne ropy naftowej, rozpuszczalniki i rozcieńczalniki do farb. Terpenoidy natomiast występują w: terpentynie lub oleju sosnowym.
O własnościach i stopniu toksyczności decydują głównie ich właściwości fizyczne takie jak: lepkość, lotność i napięcie powierzchniowe.
a) Lepkość – polega na stawiania określonego oporu cieczy podczas przepływu przez określone naczynie. Właściwość ta ma szczególne znaczenie dla określenia ryzyka wystąpienia aspiracji do dróg oddechowych.
b) Lotność – to zdolność cieczy do tworzenia pary. Wysoce lotne substancje takie jak węglowodory aromatyczne mają zdolność do wypierania gazów oddechowych z pęcherzyków płucnych i mogą powodować niedotlenienie.
c) Napięcie powierzchniowe – jest to zdolność cząsteczek cieczy do przylegania do siebie na powierzchni cieczy. Substancja o małym napięci powierzchniowym może się łatwo przemieści np. z gardła do tchawicy ułatwiając aspiracje.
Węglowodory występujące w naturze (metan, butan) przez wypieranie powietrza z pęcherzyków płucnych mogą doprowadzić do hipoksji oraz uduszenia. Wpływają również depresyjnie na OUN oraz przechodzą przez bariery fizjologiczne. Spośród węglowodorów aromatycznych najbardziej toksyczna substancją jest benzen. Po doustnym przyjęciu 15 ml tego węglowodoru mówi się już o śmiertelności. Benzen charakteryzuje się wysoką lotnością co powoduje że on i jego pochodne szybko są wchłaniane z przewodu pokarmowego. Halogenowe pochodne węglowodorów również wchłaniają się szybko przez płuca jak i prze z przewód pokarmowy.
Zatrucie tymi substancjami prowadzi najczęściej do wystąpienia martwicy wątrobowej a także do wystąpienia niewydolności nerek.
2. Patofizjologia - najpoważniejszym zagrożeniem wynikającym z ekspozycji organizmu na węglowodory jest toksyczny wpływ na układ pokarmowy. Uszkodzenie płuca może wynika z bezpośredniego oddziaływania na tkankę płucną węglowodorów jak i z bezpośredniego procesu zapalnego. Występujący niedobór surfaktantu może doprowadzić do zmieszonej podatności płuc i wystąpienia rozległej niedodmy. Może również występować zespół ostrej niewydolności oddechowej ARDS jak i wtórne zakażenie bakteryjne. W ciągu 24h obraz choroby często ulega progresji z wytępieniem krwotocznego obrzezku płuc i zatrzymania akcji oddechowej . Po ustąpieniu objawów utrzymują się zaburzenia w funkcjonowaniu płuc przez wiele lad po epizodzie zatrucia.
Przedostanie się do płuc węglowodorów o dużej lepkości powoduje chemiczne zapalnie płuc. Ma ono przebieg łagodniejszy i bardziej umiejscowiony niż zwykle zapalenie płuc. W lipidowym zapaleniu płuc nie dochodzi do rozwoju powikłań krwotocznych. Mimo łagodnego przebiegu lipidowe zapaleni płuc wymaga wielotygodniowego długotrwałego leczenia.
W zatruci węglowodorami bardzo często występują objawy ze strony OUN, jednak największy udział w powstawaniu objawów runologicznych ma hipoksja spowodowana toksycznym wpływem węglowodorów na płuca. Terpenoidy wchłaniają się łatwiej niż węglowodory alifatyczne i mają zazwyczaj łagodny, hamujący wpływ na OUN. Lotne węglowodory alifatyczne mogą wywoływać stan euforii i odhamowania podobny do upojenia alkoholem etylowym. W przypadku przewlekłego używania lub przybywania wśród tych węglowodorów uszkodzenia neurologiczne mogą być trwałe i głębokie. Zatrucie węglowodorami może też dawać objawy z przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, ból brzucha i biegunkę. Wymioty stwarzają wysoki zagrożenia aspiracyjnym zapaleniem płuc dlatego konieczne jest ich zwalczanie. Intoksykacja droga doustna lub przewlekła ciężka intoksykacja może doprowadzić do krwawych wymiotów.
Spożycie 1-2ml/kg m.c. np. benzyny niedane żadnych objawów zatrucia ponieważ absorpcja tych węglowodorów z przewodu pokarmowego jest powolna w porównaniu z węglowodorami aromatycznymi.
Długotrwałe oddziaływanie węglowodorów na skore powoduje wypryskowe zapalenie skóry spowodowane wysuszającym i odtłuszczającym działaniem tych substancji. Mogą również wystąpić wysypka na twarzy i wokół ust, rumień, stan zapalny świąt skory.
W 30% przypadków zatruć węglowodorami występuje gorączka, która ustępuje po 24h jeśli jednak gorączka utrzymuje się 48-72h należy podejrzewać wtórne nadkarzenie bakteryjne.
W niektórych przypadkach może wystąpić złożone zatrucie węglowodorami, u tych pacjentów obserwuje się objawy przełomu cholinergicznego: obfite nagromadzenie się wydzieliny w dolnych drogach oddechowych, ślinotok, łzawienie oraz nietrzymanie moczu. Inne objawy tego zespołu to tachykardia i rozszerzenie źrenic spowodowane hipoksją i pobudzeniem układu współczulnego.
3. Obraz kliniczny – pacjent może nie mieć żadnych objawów świadczących o zatruciu węglowodorami, może też prezentować objawy zaawansowanego ostrego zespołu niewydolności oddechowej ARDS i uszkodzenia OUN. Kaszel, krztuszenie się, trudności w nabieraniu powietrza, tahypnoe oraz świsty są to wczesne objawy uszkodzenia płuc co świadczy o aspiracji węglowodorów do dróg oddechowych. Następnie mogą wystąpić skurcz oskrzeli oraz sinica spowodowana wypieraniem przez lotne węglowodory powietrza z pęcherzyków płucnych oraz bezpośrednim uszkadzającym wpływem toksyny na tkankę płucną. Objawy ośrodkowe zazwyczaj są łagodne, występuje: pobudzenie ruchowe wywołane niedokrwieniem, stupor oraz głęboka śpiączka.
4. Postępowanie – leczenie jest objawowe. W razie wystąpienia objawów ze strony układu oddechowego należy ocenić stan chorego oraz zapewnić drożność dróg oddechowych. Niezbędna jest także tlenoterapia oraz monitorowanie gazometryczne takiego pacjenta.
Chory z objawami skurczu oskrzeli musi być poddany nebulizacji z użyciem leków z grupy agonistów receptora β2—adrenergicznych. Jeśli oddech chorego nadal jest niewydolny konieczna jest intubacja oraz wentylacja mechaniczna z ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych CPAP lub wentylacji z dodatnim ciśnieniem końcowo wydechowym PEEP.
W przypadku przedłużającej się hipoksji należy wziąć pod uwagę obecność chlorometanu metabolizowanego w organizmie do CO2, leczenia polega na wentylacji 100% tlenem a w ciężkich przypadkach zastosowanie tlenu hiperbarycznego.
W przypadku oddziaływania węglowodorów na skórę konieczne jest pozbycie się skażonej odzieży i dwukrotne przemycie skóry wodą z mydłem.
5. Dekontaminacja żołądka – nie zaleca się dekontaminacji żołądka w przypadku zatrucia płynnymi pochodnymi węglowodorów z powodu wysokiego ryzyka aspiracji toksyn do dróg oddechowych. Opróżnianie żołądka można wykonać u osób po próbach samobójczych czyli po spożyciu 4-5ml/kg m.c. pochodnych ropy naftowej wtedy kiedy opróżnianie może przynieść oczekiwane skutki. Innymi wskazaniami do wykonania dekontaminacji żołądka mogą być niebezpieczne dodatki w mieszaninie węglowodorów takie jak: benzen toluen, chlorowcopochodne węglowodorów, metali ciężkich, środków ochrony roślin, aniliny lub innych substancji trujących.
Nie jest potwierdzone która z metod opróżniania żołądka jest najbezpieczniejsza. U osób przytomnych i bez żadnych zaburzeń ze strony układu oddechowego, układu krążenia oraz ze strony OUN podaje się syrop z wymiotnicy lekarskiej natomiast u osób z jakimikolwiek zaburzeniami wykonywane jest płukanie żołądka po ówczesnym zaintubowaniu chorego. U dzieci zalecane jest zgłębnikowanie żołądka sondą nosowo-żołądkową.
6. Badania laboratoryjne:
· RTG klatki piersiowej
· Gazometria
· Oznaczenie jonogramu
· Morfologia krwi
· Parametry czynności wątroby
7. Zatrucie lotnymi węglowodorami – ostre zatrucie lotnymi węglowodorami początkowo przejawia się: pobudzeniem, euforią i odhamowaniem, które następnie rozwijają się w objawy: dysforii, niezborności ruchów, splątania i omamów. Objawy te szybko się nasilają i szybko ustępują. Leczenie objawów zatrucia ostrego jest objawowe. W razie wystąpienia NZK należy wdrożyć system zaawansowanych metod resuscytacyjnych.