Epidemiologia.
Choroba zakaźna – jest wywołana przez drobnoustrój i biologiczne czynniki wytwarzane przez niego. Choroba inwazyjna – jest wywołana przez pasożyty ze świata zwierzęcego. Choroba zaraźliwa – jest wywołana przez biologiczny czynnik chorobotwórczy mogący przenosić się od osobnika zarażonego na innych. Rezerwuar zarazka – środowisko, w którym czynnik się namnaża. Źródło zakażenia – chory, nosiciel, materia nieożywiona, z których czynnik może być przenoszony na zdrowego człowieka.
Występowanie chorób zakaźnych:
1. zakażenia sporadyczne, 2. epidemia – pojawienie się zachorowań na określonym obszarze w liczbie większej niż zwykle w jednostce czasu, 3. pandemia – przekracza granice jednego kraju 4 . endemia – utrzymywanie się zakażeń na takim samym poziomie
Łańcuch epidemiologiczny:
I ogniwo – źródło zakażenia/rezerwuar zarazka
II ogniwo – drogi przenoszenia zakażenia
III ogniwo – wrażliwy osobnik
Postępowanie ma na celu przerwanie łańcucha epidemiologicznego: I – leczenie chorych, II – izolacja chorych, III – szczepionki (!!!)
Choroby kwarantannowe: cholera, dżuma , żółta febra, dur plamisty (ospa wietrzna, gorączki krwotoczne).
Klasyczne choroby zakaźne wieku dziecięcego w Polsce: ospa wietrzna, odra, krztusiec, płonica, błonica, świnka, różyczka, biegunki dziecięce, poliomyelitis, WZW A, ZOMR, gruźlica
Choroby znikające: dur brzuszny, dury rzekome (A, B, C). Nowe choroby zakaźne u dzieci: HIV/AIDS, Borelioza, Mononukleoza zakaźna, HBV i HCV, Toksocaroza
Najczęstsze choroby zakaźne na świecie:
malaria (królowa chorób) – 100-250 mln osób
shistosomatoza (dihecioza) – 100-150 mln osób
trąd – 10-12 mln, AIDS – 40 mln, cholera – 200 tyś.
Sytuacja epidemiologiczna w Polsce.
Najczęstsze zachorowanie to grypa.
Ospa wietrzna do 200 tyś./rok (2001r – 150 tyś.)
Różyczka 17-20 tyś./rok, Świnka 10-15 tyś./rok
WZW A, B, C ok. 10 tyś./rok: B – 2100, C – 1700, B+C 120, ZOMR 2,5 tyś./rok, Gruźlica 16-18 tyś./rok – gruźlicze ZOMR 25 osób
Tężec 14 Jad kiełbasiany 62 Dur brzuszny 3
Biegunki 14 tyś. Salmonelloza 19 tyś.
Krztusiec 2300 Zapalenie mózgu 500
Włośnica 52
AIDS obecnie 280 (2001r - 130) HIV 7-8 tyś.
Przymusowa hospitalizacja: biegunka u dzieci do lat 2, ospa naturalna, choroba papuzia i inne ornitozy
błonica, gorączka powrotna, zimnica, cholera, tężec, krętko Inne badania diagnostyczne: badania obrazowe dróg żółciowych (TK, USG, ERCP, NMR).
Żółtaczka – objaw chorobowy (nie używać zwrotu „żółtaczka zakaźna”) spowodowany cholestazą, chorobami wątroby.
Wirusy pierwotnie hepatotropowe: A, B, C, D, E. Namnażają się w komórce, występują tylko u naczelnych, wywołują ostre i przewlekłe ZW, do wykrycia metodą hybrydyzacji in situ.
A
B
inkubacja
15-45 dni
28-120 dni
objawy
20-40%
40-60%
icterus
30-35%
30-40%
Droga transmisji – podział:
- pokarmowa – A, E
- paraenteralna – B, C, D
NANB – grupa wirusów „nie-A nie-B”. Główny NANB to wirus C. Uważa się, że powyżej 500 ALT jest ostre zapalenie wątroby.
HAV (hepatitis A).
1. RNA wirus z rodziny picornaviridae 2. krótki okres wylęgania od 2 do 6 tygodni 3. czynnik etiologiczny ZW A 4. po przechorowaniu ZW typu A zawsze powracamy do zdrowia (nie ma przewlekłego ZW typu A) 5. b. ważne są szczepienia, bo ponad 50% przebiega bezobjawowo
Serologia.
- wykrycie antyHAV IgG świadczy o przejściu zakażenia wirusem A
- total antyHAV (IgG + IgM) antyHAV IgM świadczy o świeżym zakażeniu (proces trwa)
Jeżeli mamy tylko dostęp do total antyHAV to obowiązuje nas wykonanie kolejnego badania, czekamy około 4 tygodni i pobieramy następną próbkę krwi i w surowicy oznaczamy miano – jeżeli jest ono 4× wyższe niż pierwsze to mówimy że proces jest ostry. Natomiast gdy będzie miano takie same w obu badaniach to przechorował i produkuje przeciwciała na tym samym poziomie.
Obecnie w Polsce nastąpiło przesunięcie – chorują coraz starsze osoby na hepatitis A, bo jest poprawa higieny.
Są dostępne szczepionki na HAV:
- Havrix 720 – dla dzieci
- Havrix 1440 – dla dorosłych
Jest to żywy, atenuowany wirus. Podajemy w schemacie 0 – 6 miesięcy. Daje 100% immunogenność, a odporność pozostaje na 10-20 i więcej lat.
HBV (hepatitis B)DNA wirus, jest niejednorodny antygenowo:
- HBsAg – powierzchniowy
- HBcAg – rdzeniowy
- HBeAg – część antygenu HbcAg
Podczas replikacji wirusa powstaje nadmiar antygenu powierzchniowego – formy tubularne i kuliste. Ten nadmiar, jeżeli dojdzie do zakażenia HDV, jest przez niego wykorzystywany do replikacji. Wzrost aktywności polimerazy DNA świadczy o nasilonej replikacji wirusa.
Nosicielstwo w Polsce – 1,5%.
Wirus przenosi się drogą: paraenteralną, drogą kontaktów płciowych. Jest zaliczany do wirusów onkogennych, czynnik etiologiczny pierwotnego raka wątroby (hepatoma). Nosiciel HBV choruje 200´ częściej niż człowiek zdrowy. Okres wylęgania – do 6 miesięcy (pierwsze objawy mogą być po 6 m-cach). Po przechorowaniu wirus pozostaje u około 10% ludzi (nie jest eliminowany) i dochodzi do przewlekłego ZW typu B. U noworodków jest odwrotnie – u 90% pozostaje i proces się przewleka. Wirus wnika do organizmu, usadawia się w wątrobie i tam zaczyna się replikować. Na ogół wychodzą poszczególne jego części i przeciwko tym częścią są produkowane przez organizm przeciwciała. Organizm chce zniszczyć komórki w których jest wirus.
Są 4 typy odpowiedzi immunologicznej w zależności od jego sprawności: normergiczna – sprawne makrofagi i limfocyty T, sprawna odpowiedź. Następuje tu samowyleczenie w 90% przypadków. anergiczna – układ immunologiczny nie rozpoznaje komórek zakażonych wirusem. Występuje wtedy tzw. bezobjawowe nosicielstwo – brak odczynów zapalnych w bioptacie wątroby, brak patologii biochemicznej w surowicy krwi. zbyt słaba odpowiedź – układ jest niewydolny. Mamy wtedy przewlekłe ZW. hyperegiczna – układ jest zbyt sprawny (z reguły u osób młodych). Są niszczone nie tylko komórki zakażone wirusem, ale i nie zakażone. Mamy wtedy hepatitis fulminans (piorunujące ZW), które trwa kilkadziesiąt godzin i następuje zgon.
Przejście HBe w antyHBe nazywa się remisją procesu chorobowego (nie wyzdrowieniem), ponieważ w niesprzyjających warunkach dochodzi do reserokonwersji – przejście antyHBe w HBe.
Całkowite wyleczenie. AntyHBs pojawia się w 3-5% przypadków, ale to się pokrywa z samowyleczeniem. Po wyleczeniu jest narażony na hepatoma i powinien mieć wykonane co 6 miesięcy:
1. miano HBsAg – gdy powyżej 20ng/ml to robimy TK 2. AFP – norma to około 9ng/ml, gdy jest 500-1000ng/ml to jest hepatoma 3. USG
Wirus HBV jest eliminowany dzięki mechanizmom cytotoksyczności organizmu człowieka. On sam dla komórki wątrobowej jest „przyjazny” – jego obecność w komórce wątrobowej nie powoduje destrukcji (ale HCV niszczy ją przez sam fakt że tam jest). Jedyna droga eliminacji wirusa to rozpad komórki wątrobowej.
Leczenie pacjentów z marskością wątroby, którzy są zakażeni wirusem:
- lekiem z wyboru jest lamiwudyna – wnika do wirusa i hamuje jego replikację
- NIE podawać IFN – działa na drodze immunologicznej (liza komórki wątrobowej)
Leczenie osób z przewlekłym aktywnym ZW:
- podajemy IFN
AntyHBc – jest to marker, który mówi, że mieliśmy kontakt z wirusem – jego materiałem genetycznym (przechorowanie ZW B). Pozostaje nawet po wielu latach. Osoba, która to ma nie powinna być szczepiona, bo w kontakcie z HBs zacznie produkować antyHBs.
Profile serologiczne.
Ostre WZW typu B. HBeAg+, antyHBcIgM+++ (w rozcieńczeniu 1:100tyś., 1:1mln), antyHBc total, HBsAg+
Powracający do zdrowia (zdrowienie): HBsAg+, antyHBeAg+, antyHBc total+ (tutaj tylko IgG)
Powrót do zdrowia (wczesne wyzdrowienie).
antyHBs+, antyHBe+, antyHBc+
Późne wyzdrowienie (jakiś czas po wyzdrowieniu).
antyHBs+, antyHBc IgG+
Po kilku latach od wyzdrowienia.
antyHBc+ (oznacza to, że był kontakt z genomem wirusa)
Seronegatywni. : tylko antyHBs+
Osoba tzw. mutant typu pre – core HBV.
HBsAg+, HBeAg-, antyHBe-, ↑ ALAT , HBV DNA+. Powinni być leczeni lamiwudyną lub INF.
Przewlekłe WZW B.
HBsAg+, HBeAg+, antyHBcIgG+
Przewlekłe WZW B ze wznową replikacji wirusa.
HBsAg+, HBeAg+, antyHBcIgM+ (rozcieńczenie 1:10tyś.), antyHBcIgM+
Remisja PWZW B.: HBsAg+, antyHBe+, antyHBcIgG+
Gdy pacjent jest HBsAg+ i pojawia się u niego antyHBe+ to czekamy 6 miesięcy i powtarzamy badanie. Jeżeli w tym badaniu jest antyHBe+ to odstawiamy lamiwudynę.
Następstwa nosicielstwa HBV:
nadkażenie HDV, przewlekłe ZW , marskość, pierwotny rak wątroby.
Profilaktyka:
bierna (poekspozycyjna)
o gotowe przeciwciała antyHBs – HBIG (podawać jak najszybciej)
czynna (przedekspozycyjna)
o Hepatitis B Vaccine – Engerix B 0 – 1 – 6 lub 0 – 1 – 2 miesiące
bierno-czynna (po kontakcie z zakażonym)
o pobranie krwi na badania
o podanie surowicy
o wynik ujemny to szczepienie 0 – 1 – 2 – 12 mies
TwinRix – połączenie szczepionki na WZW A i B.
HCV (hepatitis C).
RNA wirus, posiada różne antygeny (więc są różne przeciwciała). Nigdy jeszcze nie został uwidoczniony. Przenoszony drogą krwi (płciowo - NIE) – potransfuzyjne ZW.
Grupy wysokiego ryzyka: transfuzje krwi, hemofilia, dializy, dożylni narkomani, służba zdrowia (zakłucia)
Wykrywanie: 1. test Abota 2. test Roche
Oba w/w testy wykrywają konkretne części składowe genomu, dlatego w danym momencie test Abota może być + a Roche -.
o antyHCV – test przesiewowy
o HCV RNA – ten jest prawie w 100% wiarygodny (ale też są okresy gdy materiału genetycznego wirusa nie wykryjemy)
Ostre WZW C.
AntyHCV, objawy u 20-30%, HCV RNA, podwyższone transferazy
Przewlekłe WZW C.
skaczące transferazy, HCV RNA +, antyHCV+
ostre ZW typu C - 20% powrót do zdrowia, 80% przewlekłe ZW typu C, z tych 80% 80-90% progresja bez marskości a 10-20% marskość, z marskości 10-15% hepatoma (HCC)
HDV (hepatitis D).
RNA wirus. Jego otoczkę stanowi ta sama otoczka co wirusa B-HBsAg (antygen powierzchniowy). Nie można zachorować na D jeżeli nie ma zakażenia B.
Cała profilaktyka B jest profilaktyką D, bo bez B nigdy nie dojdzie do zakażenia D.
20% ulega przewlekaniu. Leczenie jak w B: INF i lamiwudyna. Zakażenie: w czasie replikacji wirusa B powstaje nadmiar form kulistych i tubularnych, które są antygenem HBsAg nie zawierającym materiału genetycznie czynnego. Jeżeli trafi na to materiał genetyczny wirusa D (z defektem) dojdzie do syntezy pełnej cząstki wirusa.
Czyli: 1. nadkażenie (superinfekcja)
2. jednoczasowe zakażenie B i D
HEV (hepatitis E).
Należy do grupy C. Szerzy się drogą wody pitnej (pokarmowa). Powoduje epidemie w państwach biedniejszych. Nie daje przewlekania – wyzdrowienie. Ale u kobiety w II/III trymestrze ciąży, jeżeli zachoruje na ZW A to 20% przypadków kończy się to piorunującym ZW.
Następstwa WZW.
Na WZW umiera rocznie na świecie ok. 2mln ludzi.
WZW jest spowodowane przez wirusy hepatotropowe: HBV, HCV, HAV, HDV, HEV, HGV, TTV i prawdopodobnie kilka innych (nieznane ???). Inne zapalenia wątroby spowodowane są przez: CMV, VZV, HSV, EBV, inne wirusy pierwotnie nie hepatotropowe (nie WZW).
Postacie kliniczne:
wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu A,B,C
nadostre WZW A,B,C (hepatitis fulminans)
cholestatyczne WZW A,B,C
przewlekające się WZW A,B,C – trwa dłużej niż 3 miesiące i krócej niż 6 miesięcy (3m-ce<PWZW>6m-cy)
przewlekłe WZW – trwa powyżej 6 miesięcy (>6m-cy) – hepatitis chronica.
Nie stwierdza się odporności krzyżowej pomiędzy poszczególnymi formami WZW.
Najczęstsze są:
WZW A – 33%, WZW C – 22%, WZW B – 21%, WZW D – 8% (występuje tylko i wyłącznie razem z A), inne nieodkryte – 19%.
Budowa strukturalna HBV.
W otoczce znajduje się antygen HBS (=HBsAg), jest go także dużo w postaci wolnej u człowieka zakażonego. Jest tu także HBeAg. W Polsce jest zakażonych 2% ludzi (ok. 800tyś.).
HBV jest obecny we wszystkich płynach ustrojowych i wydzielinach: ślina, pot, sperma, krew, mleko matczyne, łzy, płyn stawowy, itd.
Do zakażenia się dochodzi jedną z tych dróg. Jest to bardzo inwazyjny wirus, do zakażenia się wystarczy zaledwie 4´10-5 ml krwi (ilość niewidoczna).
Zakażeni: zdrowi nosiciele, przewlekłe zapalenie wątroby, podostre zapalenie wątroby, marskość wątroby.
HCV – RNA wirus, bez otoczki.
W Polsce zagrożonych jest ok. 600tyś. ludzi.
Przebieg: 90% ludzi przechodzi zakażenie niemo
60-70% - przewlekłe zakażenie 60% z zakażonych - przewlekłe zapalenie wątroby 20-30% z zakażonych- marskość (cirrhosis), rozwijają się także raki – hepatoma.
Następstwa czynnościowe:
1. zespół po WZW (nerwica reaktywna) – choroba się kończy, a pacjent dalej czuje się dokładnie tak jak podczas choroby (koniec kliniczny i wirusologiczny). Jest to najrzadsze rozpoznanie i najtrudniejsze.
2. przetrwała (pozapalna) hiperbilirubinemia – wirus nieobecny, ale bilirubina niezwiązana jest cały czas podwyższona. Najczęstszym rozpoznaniem jest tutaj zespół Gilberta (zażółcone oczy i skóra, jasny mocz) – ok. 5% - nie jest związany z HBV.
Następstwa organiczne:
przewlekłe zapalenie wątroby B,C (hepatitis chronica)
przewlekłe aktywne ZW B,C (hepatitis chronica activa) = CAH
przewlekłe przetrwałe ZW B,C (hepatitis chronica persistens) = CPH
przewlekłe zrazikowe ZW
marskość wątroby pomartwicza (pozapalna) B,C (cirrhosis hepatis postnecrotica)
pierwotny rak wątroby (hepatoma)
nosicielstwo bezobjawowe (portatio HBV = HBsAg+)
Przewlekłe aktywne ZW (hepatitis chronica activa):
Przyczyny: HBV, HBV+HDV, HCV, HBV+HCV
cukrzyca i inne choroby metaboliczne, alkoholizm
leki hepatotoksyczne, zaburzenia immunologiczne – lupoid hepatitis, narażenia zawodowe – pestycydy, rozpuszczalniki, czynniki genetyczne – HLA-DR3
Patogeneza przewlekłego ZW:
Układ odpornościowy chce zniszczyć zakażone przez wirusa komórki wątrobowe, jednak nie udaje mu się tego zrobić szybko i skutecznie, nie udaje się zniszczyć wszystkich cząstek jednocześnie. Przetrwałe cząstki wirusa „stymulują” go dalej.
Objawy hepatitis chronica activa:
1. objawy “wątrobowe”
pobolewanie i bóle w prawym podżebrzu
stany podżółtaczkowe i żółtaczka
stany podgorączkowe i gorączka
znaczne zmniejszenie wydolności fizycznej i intelektualnej (HCV)
2. objawy „pozawątrobowe”
b. różnorodne zmiany skórne
dolegliwości i objawy stawowe
zaburzenia hematologiczne – anemia, leukopenia, trombocytopenia
choroby nerek – błoniaste zapalenie nerek
choroby ukł nerwowego – zespół Guillan-Barre
ch. mięśni
guzkowe zapalenie tętnic
krioglobulinemia typu mieszanego, i inne.
Badanie przedmiotowe - hepatitis chronica activa:
1. pow wątroby !!! – zawsze tkliwa (hepatomegalia)
2. powiększenie śledziony (splenomegalia)
3. stan podżółtaczkowy
4. pajączki naczyniowe (naenistellati)
5. rumień dłoniowy (erythema palmare).
Podejrzewamy chorobę wątroby gdy:
Żółtaczka, pajączki naczyniowe, rumień dłoniowy, przykry zapach z ust, palce w kształcie pałeczek dobosza, ginekomastia, powiększenie wątroby i/lub, śledziony, świąd skóry , puchlina brzuszna, obrzęki w okolicy krzyżowej i kostek, „głowa meduzy”, brązowy mocz, jasny stolec, gorączka, bradykardia
Około 50% ludzi zakażonych HCV nie produkuje przec...